非ST段抬高心肌梗死病人糖耐量的动态变化

非ST段抬高心肌梗死病人糖耐量的动态变化作者：费扬，李成江，袁春刚，周 峰    作者单位：1.富阳市人民医院，浙江?杭州 311400;2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江?杭州 310006    【摘要】  目的 探讨既往无糖尿病中的非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)病人中糖耐量异常率及糖耐量的动态变化。方法 49例既往无糖尿病的NSTEMI病人，在入院后36小时和3个月时给予口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。结果 49例NSTEMI患者中，入院时糖耐量异常(AGT)包括空腹血糖调节受损(IFG)，糖耐量受损(IGT)和新诊为糖尿病)者占61%，而且大部分为IGT(约3/4)。3个月随访时，空腹血糖无改变，但是2hOGTT血糖较前降低(均数±标准差：8.5±2.7mmol/L：7.7±2.7mmol/L，P<0.05)。糖耐量得到改善，AGI患者比例降为41%。结论 在既往无糖尿病史的NSTEMI病人中有着较高AGT患病率，其中大部份为IGT。后者的诊断依赖OGTT，而非空腹血糖检测。3个月后OGTT血糖水平明显较低，提示糖耐量得到改善。     【关键词】  非ST段抬高心肌梗死;糖耐量;血糖调节受损;糖耐量受损    急性冠脉综合征(ACS)是一种常见病，具有高发病率、死亡率以及消耗大量的卫生资源。已有报道住院急性冠脉综合征病人糖耐量受损(IGT)或新诊断糖尿病(DM)的高患病率(IGT:33～46%;DM:19～38%)，同样在急性冠脉事件发生后2～52周中糖耐量受损或新诊断糖尿病亦患病率较高(IGT:26～41%;DM:12～31%)。在既往无糖尿病史的非选择性心肌梗死病人中，糖耐量异常(AGT)的患病率几乎是基础人群的两倍[1]。很多关于非选择性心肌梗死病人的研究表明高血糖及糖耐量异常是心肌梗死发病率及死亡率的独立危险因子。　　本文旨在探讨既往无糖尿病的ACS病人，尤其是NSTEMI病人中糖耐量异常的患病率及糖耐量的动态变化。1 资料和方法　　1.1一般资料：根据2007年欧洲心脏病协会定义的NSTEMI的诊断标准，选择2005年至2007年在本院心内科住院的NSTEMI病人49例，其中男25例，女24例，年龄52～61岁，平均年龄56.2±4.5岁，入选病人均具下列两条以上标准：1)心脏缺血的症状;2)在两次相邻的心电图导联中新近或持续的ST段低平或T波倒置;3)入院时或12小时后有一次肌钙蛋白T升高(≥0.03ng/mL)。排除：年龄大于80岁，已知糖尿病(自身记录或使用降糖药)，住院时毛细血管血糖≥11.1mmol/L(提示需要立即治疗)，血清肌酐≥200umol/L,或有左束支传导阻滞的心电图依据[2]。　　1.2 方法：所有病人根据急性冠脉综合征指南进行治疗管理并由心内科医生和内分泌科医生进行随访。入院时及3个月随访记录既往用药情况，血压及人体测量指标。出院前及三个月随访时行75克口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，检测糖基化血红蛋白(HbA1c)，高敏C反应蛋白(CRP)及空腹血脂。病人诊断为糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L,和或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L)，糖耐量异常(IGT:空腹血糖<7.0mmol/l及2小时血糖7.8～11.0mmol/L)或空腹血糖调节受损(空腹血糖：6.1～6.9mmol/L)。给予经OGTT诊断糖尿病的病人饮食及生活方式改变的建议。　　1.3 统计学处理：计量资料以x-±s表示，自身相应的成对数据采用McNemar检验，个体间相应的差异用卡方检验或费歇尔精确检验。沃氏修正法来评估95%的置信区间。采用SPSS 13.0软件，进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。2 结果　　2.1 49例NSTEMI病人住院及3个月时的临床及生化指标，见表1。表1 住院及3个月时NSTEMI病人的临床及生化指标注：与住院时比较P<0.05　　2.2 糖耐量状态的变化：49例患者入院时糖耐量正常(NGT)者19例，IFG或IGT者24例，诊断为糖尿病者6例，经入院治疗3个月后，NGT 29例IFG或IGT 15例，诊断为糖尿病5例，糖耐量改善患者较多，与入院时比较，有显著性差异，P<0.05。3 讨论　　目前关于ACS病人中糖耐量异常患病率研究结果大都是基于STEMI及NSTEMI病人的联合数据。但STEMI及NSTEMI在病理生理上有较大差别，STEMI经常是由于冠状动脉全段闭塞伴有严重的心肌坏死及全身并发症，而NSTEMI经常是由于血小板破裂，微血栓引起，心肌坏死程度及全身病变较轻。因此在心肌坏死程度、系统炎症、释放的应激激素(儿茶酚胺类、皮质醇、生长激素及胰高血糖素)及交感神经系统的激活等方面两者可能存在差异。本文着重观察NSTEMI病人急性住院时及3个月后的糖耐量的异常患病率。[4～8]　　本文发现，在NSTEMI病人中，AGT的患病率在急性住院时高达61.2%，比3月随访结束时40.8%，有明显差异，P<0.05，1/3的病人糖耐量较入院时得到改善，2hOGTT血糖值也明显降低。但空腹血糖无明显变化，可能解释是急性入院时由ACS导致的应激性高血糖，住院后经治疗处理，病情改善所致。但D.Y.Hu等人认为：1)从入院到实施OGTT的时间间隔和OGTT血糖水平之间并无关联;2)心肌坏死面积(由肌钙蛋白T的水平来表示)与空腹血糖水平(r=0.10,P=0.48)及2hOGTT血糖(r=-0.07,P=0.58)无关联。[9]本文既往无糖尿病史的NSTEMI病人中AGT患者，大部分为IGT，后者不能由空腹血糖测定来检出，唯一可靠方法是OGTT。总之，本文NSTEMI病人的糖耐量在发病3个月后有所改善，但原因尚不清楚。今后应进一步扩大样本量，增加检测次数和延长观察时间以评估患者动态血糖改变，及评估AGT对心脏疾病预后意义。【参考文献】　　[1]G Montalescot, J Dallongeville, E Van Belle, et al. STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry)[J]. Eur Heart J, 2007,327-341.　　[2]J P Bassand, C W Hamm, D Ardissino, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non_ST_segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non_ST_Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2007,28:1598-1660.　　[3]K M Choi, K W lee, S G Kim, et al. Inflammation, Insulin Resistance, and Glucose Intolerance in Acute Myocardial Infarction Patients Without a Previous Diagnosis of Diabetes Mellitus[J], Clin Endocrinol Metab, 2005,90:175-180.　　[4]M Ishihara, I Inoue, T Kawagoe, et al. Is admission hyperglycaemia in non_diabetic patients with acute myocardial infarction a surrogate for previously undiagnosed abnormal glucose tolerance[J]? Eur, Heart J, 2006,27:2413-2419.　　[5]Y Ban, S Koba, F Tsunoda, et al. Predominance of small dense low_density lipoproteins and abnormal glucose regulation in patients with acute coronary syndrome[J]. Circ j, 2006,70:393-401.　　[6]M. J. Taylor, P. A. Scuffham, P. L. McCollam, et al. Acute coronary syndromes in europe: 1_year costs and outcomes[J]. Curr Med Res Opin, 2007,23:495-503.　　[7]M. Bartnik, L. Ryden, R. Ferrari, et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with artery disease acrose Europe[J]. The Euro Heart Survey on diabetes and heart, Eur Heart J, 2004,25:1880-1890.　　[8]A. Ramachandran, S. Chamukuttan, S. Immaneni, et al. High incidence of glusoce intolerance in Asian_Indian subjects with acute coronary syndrome[J]. Diabetes Care, 2005,28:2492-2496.　　[9]D. Y. Hu, C. Y. Pan, J. M. Yu. The relationship between coronary artery disease and abnormal glucose regulation in China: the China Heart Survey[J]. Eur, Heart J, 2006,27:2573-2579.