国产封堵器介入治疗室间隔缺损69例
发表时间：2010-01-05 浏览次数：582次
国产封堵器介入治疗室间隔缺损69例作者：岑雪降，屈百鸣，车贤达，王长华，胡雪烈 作者单位：浙江省人民医院心内科，浙江 杭州 【摘要】 目的 评价国产封堵器介入治疗室间隔缺损（VSD）的安全性及疗效。方法 69例室间隔缺损(男24例，女45例)，其中膜周部（PMVSD）50例、嵴内型(IVSD)9例、干下型(SVSD)8例、肌部2例。PMVSD使用对称型封堵器、IVSD和SVSD使用偏心型封堵器、膜部瘤形成合并多孔型使用对称型封堵器或大边封堵器、急性心肌梗死室间隔穿孔使用房间隔缺损(ASD)封堵器。结果 左心室造影测量缺损直径3mm～12mm，平均7.67mm±1.59mm。69例中62例封堵成功，其中50例膜周部缺损，47例成功，8例SVSD4例成功，9例IVSD及2例肌部室缺均成功。1例在术中发生封堵器脱落；1例出现脑栓塞；1例出现溶血；1例Ⅲ度房室传导阻滞。结论 介入治疗室间隔缺损，创伤小，成功率高，手术安全，国产封堵器安全、可靠。 【关键词】 室间隔缺损；介入治疗；国产封堵器 The Application of Home_made Occluder in Ventricular Septal Defects：Analysis of 69 Cases. CEN Xue_jiang, QU Bai_ming, CHE Xian_da, et al. Department of Cardiology, Zhejiang People's Hospital, Zhejiang 310014, China ［Abstract］ Objective To assess the efficacy and safety of home_made occluder in transcatheter closure of ventricular septal defects（VSD）. Methods Transcatheter closure was performed in 69 VSD patients（24 men and 45women）,with perimembranous VSD(PMVSD，n=50), IVSD(n=9), SVSD(n=8), and muscular VSD(n=2). We used symmetrical VSD occluder in PMVSD, and eccentric VSD occluder in IVSD and SVSD, symmetrical or big_edge VSD occluder in multiporous VSD, and ASD occluder in ventricular septal perforation with acute myocardial infarction. Results The mean VSD diameter was 7.67mm±1.59mm, with range 3～12mm. The devices were deployed successfully in 62 of 69 patients. However, the occluder device shifted to pulmonary artery occurred in 1 patient, cerebral embolism in 1 patient, haemolysis in 1 patient, and Ⅲ°A-V block in 1 patient. Conclusions Transcather closure operation of VSD is less traumatic, and it has good efficacy. Therefore home_made VSD occluder device is worthy to use widespread. ［Key words］ Ventricular septal defects（VSD）; Intervention therapy; Home_made VSD occluder 经导管介入治疗先天性心脏病是近年发展起来的创伤小，效果好的方法，本文报告用国产封堵器经导管封堵治疗室间隔缺损患者69例，观察其疗效及其安全性。1 资料和方法 1.1 一般资料：2002年9月至2008年4月本院住院治疗的室间隔缺损(VSD)69例，男24例，女45例，年龄2～63岁(平均17.2±10.1岁)。膜周部室间隔缺损50例，其中10例为多孔型（其中合并膜部瘤形成的有8例）、2例为VSD和F4术后残余漏，另外嵴内型9例、干下型8例（其中合并二孔型2例）、肌部2例（其中1例为急性心肌梗塞室间隔穿孔）；2例合并房间隔缺损（ASD）、2例合并动脉导管未闭(PDA)，术前根据临床表现、心电图、X线胸片和超声心动图等检查明确诊断。超声心动图显示VSD直径3～12mm（平均7.67±1.59mm）；X线显示心胸比例0.48～0.56；肺动脉收缩压26～116mmHg。 1.2 其中肺动脉收缩压90mmHg以上者为合并PDA患者。手术方法：6岁以下儿童用基础诱导麻醉，6岁以上用利多卡因局麻。穿刺右股动脉后，首先于左前斜（45°～60°）加头位（25°）,行左心室造影明确缺损部位及大小,确认手术适应症后，穿刺股静脉，鞘内注入肝素100u/kg。 封堵器为上海形状记忆合金材料有限公司生产。膜周部缺损使用对称型封堵器、干下型和嵴内型使用偏心型封堵器、膜部瘤形成合并多孔型使用对称型封堵器或大边封堵器、急性心肌梗死室间隔穿孔使用房间隔缺损封堵器。 VSD封堵术：经左心导管送入软导丝，至VSD-右室-肺动脉，右心导管至肺动脉，用套圈器抓取导丝，建立股静脉-VSD-股动脉的轨线，沿轨线经股静脉送入输送器经VSD至左室，选择比缺损大1～3mm的封堵器，将封堵器通过推送杆送入左室流出道，打开左室面盘片，轻轻回拉，使其与室间隔紧贴，回撤鞘管，释放第2盘片。经X线观察封堵器形态，听诊杂音消失，左室再次造影，在确定无分流，必要时升主动脉造影不影响主动脉瓣功能后，逆时针旋转推送杆，释放封堵器，撤除输送器鞘管，穿刺处加压包扎止血。 1.3 术后处理：术后平卧6～12小时，酌情心电监护、静滴抗菌素3～5天，术后3～7天出院，出院前复查心脏超声,重点观察封堵器对主动脉瓣、右房室瓣的影响和残存分流。出院后1、3、6、12个月作定期随访。VSD术后口服阿司匹林(1～2mg/kg)3～6个月,避免剧烈活动2～3个月。合并ASD的术后低分子肝素5000U皮下注射，连用3天，口服华法令3月（INR2-3）。2 结果 左室及主动脉造影显示，VSD直径3～12mm（平均7.67±1.59mm），置入封堵器直径为4～14mm（平均8.51±2.37mm）。69例中62例封堵成功,其中50例膜周部缺损，47例成功，8例SVSD4例成功，9例IVSD及2例肌部室缺均成功。2例合并的ASD直径为12mm和20mm,分别置入直径14mm和24mm封堵器。2例合并PDA直径为4mm和8mm，分别置入直径为6mm和12mm封堵器；成功封堵的10例多孔型VSD，用1～3个封堵器，平均1.6个，其中用1个封堵器成功封堵5例（对称型封堵器2例，大边封堵器3例），1例急性心肌梗死室间隔穿孔造影显示缺损8mm，用12mmVSD封堵器未成功，改用14mmASD封堵器成功封堵。1例室缺修补术后残余漏及1例法洛四联症术后残余漏，均封堵成功。 本组69例患者中，2例术中出现一过性房室传导阻滞，收回封堵器后恢复正常房室传导；1例肌部缺损，建立轨道时右心导管至三尖瓣口出现Ⅲ度房室传导阻滞，封堵成功，术后Ⅲ度房室传导阻滞未恢复；1例二孔型VSD，封堵第二孔时，第一个封堵器脱落至右下肺动脉，胸外科手术取出并修补VSD；1例术中出现视力下降、头晕、恶心，考虑脑栓塞，予尿激酶静脉注射30万U后视力恢复；3例术后有少量残余分流，随访3天至半年内恢复，其中1例残余分流患者出现溶血，予碳酸氢钠保护肾功能治疗，3天后分流消失，溶血治愈；尚未见其他并发症发生。3 讨论 先天性心脏病发生率较高，占新生儿的0.7%［8］，估计每年我国新出生的先天性心脏病患儿达15万，而VSD约占20％左右，近年来膜周部、肌部VSD大部分用封堵的方法进行治疗，代替了传统的体外循环下心内直视手术的方法。 经导管封堵治疗室间隔缺损的临床疗效及安全性已取得比较广泛的认可［2～6］,手术成功率达97％～97.5％，严重并发症发生率为1.2％～2.2％［7］。封堵手术的成功率及安全性与适应症的选择、术者的手术熟练程度和操作技巧有关,也与封堵器大小和种类的选择有关。本组69例VSD，成功封堵62例。嵴内型和干下型距主动脉瓣或肺动脉瓣较近，往往＜2mm，采用偏心VSD封堵器可克服封堵器对瓣膜的影响，本组9例嵴内型VSD距主动脉瓣＜2mm用偏心型封堵器成功封堵。干下型VSD封堵较为困难，本组8例干下型VSD尝试封堵治疗，只4例成功封堵。VSD膜部瘤往往合并多孔型缺损，国产独特设计的大边封堵器可数孔同时堵闭，我们对膜部瘤合并多孔型缺损，2例用对称性，3例采用大边型封堵器，用一个封堵器成功同时封堵数孔。本组1例急性心肌梗死室间隔穿孔造影显示缺损8mm，用12mm封堵器仍有较大残余漏，改用14mmASD封堵器取得成功。可能与急性心梗穿孔缺损周边组织疏松有关。 心律失常、传导阻滞、封堵器移位、栓塞、残余分流、溶血、主动脉瓣、三尖瓣关闭不全是VSD封堵治疗的常见并发症。心律失常多为一过性，一般中止操作即自行消失。房室传导阻滞的发生多与封堵器影响缺损周围传导束有关，本组中1例房室传导阻滞，在右心导管操作过程反复发生，最后未能恢复，考虑与导管在三尖瓣口操作反复损伤希氏束有关。本组有1例发生封堵器脱落，该例为二孔型VSD，在封堵第二孔时导管操作引起已封堵的第一孔VSD封堵器移位脱落。1例术中出现视力下降，考虑脑栓塞，经尿激酶30万U溶栓后视力恢复。可能与重复放置过程中，封堵器上附着微小血栓脱落有关。本组1例出现溶血，原因主要为存在残余分流，血流经过封堵器产生机械性溶血，一般残余分流消失后自愈，期间使用碳酸氢钠等保护肾功能；若持续不能治愈，需外科手术取出封堵器。此外对缺损距离主动脉瓣较小的嵴内型和干下型VSD采用偏心型封堵器，常规在释放前应作升主动脉造影，以确认对瓣膜功能无影响。 国产封堵器为双盘状和蘑菇状镍钛合金编织网热压成形,内缝3～4层聚酯膜,变形性能好,可顺利通过5～14F鞘管,推出鞘管后恢复原状,国产封堵器有对称型、偏心型、大边型设计，适应不同VSD堵闭要求。本文显示：国产封堵器经导管封堵治疗室间隔缺损,创伤小、操作简单、手术时间短、适应症广、恢复快、效果好，但远期疗效尚须进一步随访证实。【参考文献】 ［1］秦永文,赵仙先,吴弘,等.嵴内型和肺动脉瓣下型室间隔缺损的经导管封堵治疗［J］.介入放射学杂志,2004,13:486-489. ［2］Michel_Behnke I, Le TP, Waldecker B, et al. 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