去骨瓣减压术在治疗高血压脑出血中的应用
发表时间：2009-12-29 浏览次数：589次
去骨瓣减压术在治疗高血压脑出血中的应用作者：童民锋，刘伟国 作者单位：1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州； 2.金华市中医院，浙江金华 【摘要】 目的 分析去骨瓣减压术在治疗高血压脑出血的应用价值。方法 回顾性分析了25例行血肿清除加去骨瓣减压的高血压脑出血患者和同期23例行单纯血肿清除术患者的资料，比较死亡率及神经功能恢复情况，并分析其预后影响因素和高血压脑出血行去骨瓣减压的适应证。结果 两组的性别分布、年龄、术前GCS评分、血肿量、瞳孔变化情况无显著性差异；平均随访时间为7个月，去骨瓣减压组25例患者中5例死亡，存活20例中，6例预后良好（mRS＜4）；单纯血肿清除组23例患者中12例死亡，存活11例中3人预后良好。组间死亡率有显著性差异（P＜0.05），去骨瓣减压组（6/25）良好比例高于单纯血肿清除组（3/23）但两组间无显著性差异（P＞0.05）。本组病例中，影响高血压脑出血行血肿清除加去骨瓣减压手术死亡率的重要因素包括：术前ICH评分、术前瞳孔对光反射。 结论 在高血压脑出血患者中选择性的开展血肿清除加去骨瓣减压手术有助于降低死亡率并改善功能预后。 【关键词】 高血压脑出血；手术治疗；去骨瓣减压 The Application of Decompressive Craniectomy in the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage. TONG Min_feng， LIU Wei_guo. The Second Affiliated Hospital of Medical College, Zhejiang University. Zhejiang 310009, China ［Abstract］ Objective To evaluate the effect of decompressive craniectomy (DC) on the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods The data of 25 patients who underwent DC for hypertensive cerebral hemorrhage (study group) and 23 patients who had similar conditions but underwent simple haematoma ectomy (control group) were analyzed. Results There were no statistical differences in data about patients' age, gender, GCS before operation, the volume of hematoma as well as the pupil reaction between two groups. The mean time of follow_up was 7 months. In study group, 5 patients died and among the surviving 20 patients 6 had good results (mRS＜4). In control group, 12 patients died and among the surviving 11 patients 3 had good outcome. There were statistical differences for death rate between the two groups (P＜0.05), but there were no statistical differences for the rate of patients having good outcome between the two groups (P＞0.05). Both ICH and pupil reaction before operation were important factors affecting the mortality in study group. Conclusions Decompressive craniectomy may lead to lower death rate and better outcome on certain subtype of patients having hypertensive cerebral hermorrhage. ［Key words］ Hypertensive cerebral hermorrhage; Operation; Decompressive craniectomy 高血压脑出血占自发性脑内血肿的60%，其30天死亡率高达35%～52%。病后6月仅有1/5的存活者恢复生活自理能力［1］。目前关于高血压脑出血的治疗方式仍存在争议。去骨瓣减压手术是治疗大面积脑梗、外伤性脑内血肿、动脉瘤等疾病的重要手段之一，我科近3年应用血肿清除加去骨瓣减压治疗高血压脑出血25例，与同期开展的单纯开颅血肿清除术比较效果良好，现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料：2003年至2006年间在我院对高血压脑出血患者行开颅血肿清除+去骨瓣减压术共25例，本组患者男18例，女7例，年龄48～78岁，平均(58.5±7.3)岁，术前GCS评分为5～11分，平均8.7分，血肿均位于基底节或内囊，血肿大小介于60～110ml，平均70ml，其中9例血肿破入脑室。对照组病例为我院同期经治的高血压脑出血患者，并满足下列条件的（1）术前GCS评分＞5分；（2）血肿＞50ml，且中线结构移位＞1cm；(3) 病情进展较快或术前有脑疝表现者；（4）行单纯开颅血肿清除术者。对照组共23例，本组患者男15例，女8例，年龄50～81岁，平均(57.5±10.3)岁，术前GCS评分为5～12分，平均8分，血肿均位于基底节或内囊，血肿大小介于55～100ml，平均65ml，其中10例血肿破入脑室。 1.2 方法：去骨瓣减压手术的手术指征为：（1）术前GCS评分＞5分；（2）血肿＞50ml，且中线结构移位＞1cm。(3)病情进展较快或术前有脑疝表现者。骨瓣大小8×10cm左右。 1.3 统计学方法：组间的连续定量数据采用Independent sample T test分析比较各组均数，组间的定性数据采用卡方检验。所用经由SPSS 13.0软件进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1 两组见一般资料及术前GCS评分、血肿量、瞳孔变化情况比较，见表1，结果提示两组的性别分布、年龄、术前GCS评分、血肿量、瞳孔变化情况无显著性差异(P＞0.05)。表1 两组手术患者的一般资料及术前情况比较 2.2 本组患者的平均随访时间为7个月（5～22个月）。去骨瓣减压组25例患者中5例死亡，存活20例中，6例预后良好（mRS＜4）；单纯血肿清除组23例患者中12例死亡，存活11例中3人预后良好。组间死亡率有显著性差异（P＜0.05），去骨瓣减压组（6/25）良好比例高于单纯血肿清除组（3/23），但两组间无显著性差异（P＞0.05）。 2.3 对于去骨瓣减压组患者，术前ICH评分1～3分的22名患者中20人存活，仅2人死亡；评分4分的3名患者全部死亡（P＜0.05）。术前单侧瞳孔散大的15名患者中仅2人死亡，而3个双侧瞳孔散大患者术后全部死亡（P＜0.05）。术前GCS评分、血肿大小及脑室内血肿与患者死亡结局无明显相关性（P＞0.05）。截至最后一次随访，生存的20名患者中预后良好（mRS＜4）6人，轻中度残疾6人（mRS=4），重残8人（mRS=5）。3 讨论 高血压脑出血发病率高，预后较差。其治疗方式尚存争议。一般认为手术治疗对于占位效应不甚明显的脑叶血肿患者效果比较理想，而对基底节、丘脑等深部的血肿则宜采用保守治疗［1,2］。然而，大多数对比研究都把临床上或影像学表现上出现脑疝的患者排除在外，因此对于这部分病例，已有的STICH等多中心、大样本、前瞻性研究数据也缺乏明确的指导作用［3］。 目前开颅血肿清除仍是脑内血肿的标准术式，其有利于充分暴露和彻底清除血肿，有利于解除对脑组织的局部压迫和血肿分解产物对神经元的毒性作用，从而降低颅内压。然而，血肿清除可能并不能解决所有的问题。由于脑内血肿后继发的脑水肿迅速产生，在保留骨瓣的情况下就可能导致严重颅内高压［4］。据统计，术后1月内死亡的高血压脑出血患者中，86%的人死于继发性的脑水肿所致的脑疝。目前针对该并发症的干预研究表明，降低颅内压效果最直接、最有应用价值的方法是去骨瓣减压。其发挥作用的机制主要在于：使水肿的脑组织向外膨胀，从而减轻对侧脑室、间脑、中脑的压迫；降低颅内压、开放侧枝血管，增加脑内血流灌注［5,6］。Dierssen等通过血肿清除加外减压治疗73例高血压脑出血患者，其术后死亡率和致残率较历史对照为低。Murthy以去骨瓣减压手术治疗了12名高血压脑出血患者，平均17个月随访表明其中54.5%的患者预后良好。Maira等对比了是否合并外减压的2组高血压脑出血血肿清除术患者，减压组患者的死亡率较对照组明显为低［7～9］。 本组病例中，血肿清除加去骨瓣减压手术患者死亡率低于单纯行血肿清除术者。同时，本组病例中，影响高血压脑出血行血肿清除加去骨瓣减压手术死亡率的重要因素包括：术前ICH评分、术前瞳孔对光反射。对于患病后病情进行性加重，但至少仍保留一侧瞳孔对光反射的患者，说明其尚未发生不可逆的严重脑组织损伤，有望通过血肿清除和外减压解除压迫，降低颅内压，从而降低患者死亡率；而对于术前已双侧瞳孔散大，ICH评分在4分以上的患者由于原发损伤过重，包括手术在内的各种治疗方式都难以改善患者的预后。鉴于以上的研究基础我们认为对高血压脑出血患者合并有（1）术前GCS评分＞5分；（2）血肿＞50ml，且中线结构移位＞1cm；(3)病情进展较快，术前有一侧瞳孔散大但未累计两侧者；(4)ICH评分在4分以下，可考虑行血肿清除加去骨瓣减压手术。 综上所述，在高血压脑出血患者中选择性的开展血肿清除加去骨瓣减压手术有助于降低死亡率。其确切疗效有待于多中心、大样本研究进一步证实。【参考文献】 ［1］Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. 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