急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入后心率震荡的变化
发表时间：2009-12-28 浏览次数：613次
急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入后心率震荡的变化作者：王海燕，张怀勤，杨德业，黄伟剑，谢玲斐，李玲文 作者单位：温州医学院第一附属医院心内科，浙江温州 【摘要】 目的 探讨经皮冠状动脉介入（PCI）治疗急性心肌梗死（AMI）后对窦性心率震荡(HRT)的影响。方法 选120例急性心肌梗死患者分为直接PCI组、延迟PCI组和药物治疗组三组，各组均为40例，入选病例均有单发室性期前收缩（VPC）并且有完全的代偿间歇，AMI后1～3周对患者行24h动态心电图检测，获得震荡起始（TO）、震荡斜率（TS）、震荡斜率起始时间（TT）等指标，比较三种治疗方法对急性心肌梗死后窦性心率震荡现象的影响。结果 直接PCI组TT、TO低于延迟PCI组和药物治疗组，而TS高于延迟PCI组和药物治疗组（P＜0.01），同时延迟PCI组上述指标也优于药物治疗组（P＜0.05）。结论 AMI患者经直接或延迟PCI后HRT各参数得到不同程度改善，直接PCI更优，故对于AMI患者应尽早行直接PCI，对于无条件者行延迟PCI同样获益。 【关键词】 急性心肌梗死；心率震荡；动态心电图 Changes of Heart Rate Turbulence in Patients with Acute Myocardial Infarction after Percutaneous Coronary Intervention. WANG Hai_yan, ZHANG Huai_qin, YANG De_ye， et al. Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital, Wenzhou Medical College, Zhejiang 325000, China ［Abstract］ Objective To investigate the effects of percutaneous coronary intervention（PCI）on heart rate turbulence(HRT) after acute myocardial infarction (AMI). Methods One hundred and twenty patients with AMI were divided into three groups: immediate PCI group(n=40), delayed PCI group(n=40) and drug treatment group(n=40). All patients had a single ventricular premature contraction（VPC）and complete compensation intermittent. Heart rate turbulence indices including turbulence onset (TO), turbulence slope (TS), and turbulence timing (TT) were determined by 24h ambulatory electrocardiograph (Holter) 1～3 weeks after AMI. The values of above indices were compared among three groups, then to investigate the changes of HRT in each group. Results The levels of TT and TO in immediate PCI group were significantly lower than those in delayed PCI group and drug treatment group, but TS was higher in immediate PCI group (P＜0.01). The indices of HRT in delay PCI group were superior to those in drug treatment group (P＜0.05). Conclusions The treatment of immediate PCI and delayed PCI can significantly improve the parameters of heart rate turbulence in acute myocardial infarction patients. Immediate PCI should be done as soon as possible. The patients with delayed PCI also can get the same benefit if immediate PCI was not permitted. ［Key words］ Acute myocardial infarction; Heart rate turbulence; Ambulatory electrocardiograph 急性心肌梗死患者是发生恶性心律失常、心脏性猝死的高危人群。窦性心率震荡（HRT）是近年来发现的一种与恶性心律失常密切相关的心电现象，描述室性期前收缩后窦性心动周期的变化，本研究旨在探讨PCI治疗对急性心肌梗死后窦性心率震荡的影响。1 资料与方法 1.1 一般资料：选择2006年11月至2008年1月在我院确诊为AMI并接受住院治疗的患者120例，其中男91例，女29例，年龄36～80岁，平均年龄（62.50±14.78）岁。AMI诊断标准为：①缺血性胸痛持续时间≥30min，含硝酸甘油无缓解；②心电图至少相邻两个导联的ST段抬高，其中肢体导联≥0.1mV，胸前导联≥0.2mV；③实验室检查心肌酶谱水平超过正常2倍以上，肌钙蛋白升高≥0.2ug/L。根据治疗方式分为直接PCI组、延迟PCI组和药物治疗组，所有入选者均于AMI后1～3周接受24h动态心电图（Holter）检查，且Holter记录中有单发室性期前收缩。排除基本心律为非窦性心律（包括心房颤动、心房扑动等）及II度或完全窦房或房室传导阻滞、Holter记录效果差、记录数据不足或丢失以及无单发VPC患者。三组患者的年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟及梗死部位，Killip分级等方面无统计学差异。 1.2 治疗方式：胸痛发作时间≤12h或发作＞12h但胸痛仍持续或ST段持续上抬者入选直接PCI组；延迟PCI组入选标准：①AMI后1～2周为必须的基本条件；②AMI恢复期有缺血性胸痛或客观的心肌缺血证据；③未行静脉溶栓或溶栓不成功者；④有左心室收缩功能降低的临床或无创性检查证据。另外，确诊为AMI而未行PCI者均归为药物治疗组。所有患者住院期间主要予拜阿司匹林、低分子肝素、硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI类及降脂药物等治疗。 1.3 测量方法与指标：患者通过24h Holter记录仪，将所记录的数据用分析系统进行自动回放扫描，人机对话对模板进行分析，定量测量HRT的参数，包括TO、TS和TT，根据公式分别计算各参数值。 1.3.1 TO计算：由一次VPC后的前2个窦性RR间期均值减去VPC前的2个窦性RR间期均值，两者之差再除以后者所得的数值。TO＜0，表示VPC后的初始窦性心率加速；TO≥0，则表示VPC后不存在初始心率的加速现象。 1.3.2 TS计算：先测定VPC后的前20个窦性心律的RR间期值，以RR间期值为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期值分布图，再依次用任意连续5个序号的窦性心律的RR值计算并做出回归线，其中正向的最大斜率即为TS。TS＞2.5ms/RR间期时，表示窦性心率存在减速现象；TS≤2.5ms/RR间期时，则表示窦性心率不存在减速现象。 1.3.3 TT是指达到最大正向回归直线斜率指标（即TS）时所对应的5个连续窦性心搏中第一个心搏序号，反映窦性心率减速现象出现的时限，TT＜9时提示窦性心率减速现象出现较早，TT≥9则代表窦性心率减速现象出现时间延迟。 1.4 统计学分析：采用SPSS11.5统计软件分析，数据采用均数±标准差（x－±s）表示，多个样本均数的比较采用方差分析，多个样本均数两两比较采用t检验；取α=0.05。2 结果 TO、TS、TT的比较，结果见表1。直接PCI组TT、TO低于延迟PCI组和药物治疗组，而TS高于其余组，结果均具有统计学差异（P＜0.01）。延迟PCI组和药物治疗组相比较，各指标亦具有统计学意义，P＜0.05，说明行急诊PCI术或延迟PCI术的AMI患者，VPC后的窦性心率减速现象出现时间较单纯应用药物治疗有所提前，药物治疗组HRT现象较直接PCI组和延迟PCI组明显减弱。表1 各组TO、TS及TT的比较 注：与直接PCI组比较，P＜0.05；与延迟PCI组比较，△P＜0.053 讨论 HRT是近年来提出的一项心电学新指标，欧洲心梗后胺碘酮治疗试验（EMIAT）与心梗后患者多中心程序性研究（MPIP）两项大规模多中心临床实验通过对AMI患者HRT的测量，最早证实HRT检测技术的临床应用价值［1］，两个研究结果均证实HRT是一项独立于其他传统预测指标（LVEF、HRV指数等）的高危预测指标。国内大量研究也进一步证实［2，3］，HRT对AMI后死亡的高危患者具有较高独立预测价值，且不受心功能、β受体阻滞剂、室性期前收缩多少等因素的影响。 HRT是指单个室性期前收缩后，出现窦性心率先加速后减速的现象，它主要反应了体内微弱刺激引发的自主神经系统的变化。为了量化HRT这种现象，Schmidt等［4］提出了TO及TS 2个指标，TT是最近提出的又一HRT新测量指标，它反应窦性心率减速现象出现的时限，可以提高HRT的预测价值。 AMI是在冠状动脉病变基础上发生的冠状动脉血供减少或中断，使相应心肌急性缺血所致的心肌坏死。缺血坏死部位感受器末端变形、受损，使支配心脏的交感和迷走神经传入的紧张性冲动超过正常，造成心脏自主神经平衡破坏以及压力反射迟钝，从而使HRT现象减弱或消失。因此对于AMI患者，尽早、完全、持续开通梗死相关动脉的血流，挽救濒死心肌、限制梗死面积的进展是治疗的关键。随着心脏介入技术开展，目前介入治疗已成为AMI的首选治疗，但介入时机的选择为影响预后的关键。 本研究显示，与其余两组相比较，直接PCI治疗患者TO、TT值明显降低，TS明显升高（P＜0.01），延迟PCI患者与药物治疗组比较，HRT的各个参数也得到改善（P＜0.05），说明PCI术后成功再灌注可以明显改善患者的HRT，这与Bonnemeier等［5］的研究结果相符。 直接PCI能挽救濒死心肌、缩小梗死范围，改善心功能而使患者受益，但是延迟PCI晚期血运重建可提高TIMI 3级血流恢复率［6］，改善梗死组织的瘢痕修复，降低非梗死区心肌重构［7］，预防梗死区扩展和心室扩张，为充盈的血管床提供结构支持，并使冬眠心肌复苏［8］，增加电稳定性，减少恶性心律失常发生，为其他梗死区提供侧枝血流，保持心室的顺应性，改善舒张功能。 综上所述，对于AMI患者，有条件者仍应尽早行直接PCI，对于无条件者行延迟PCI同样获益。【参考文献】 ［1］Schmidt G, Malik M, Barthel P,et al. Heart_rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction［J］. Lancet, 1999, 353: 1390-1396. ［2］张德强,黄捷英,方业明,等.窦性心率震荡现象对急性心肌梗死后患者死亡预测价值的临床研究［J］. 中华心血管杂志,2005,33(10):903-906. ［3］汪红霞,王瑞英,王红宇,等.心率震荡对急性心肌梗死后高危患者的预测价值［J］.中华心律失常学杂志,2006,10(3):223-227. ［4］Schneider R, Barthel P, Schmidt G, Methods for the assessment of heart rate turbulence in Holter_ECG［J］. J Am Coll Cardiol,1999,33(suppl A): 351. ［5］Bonnemeier H, Wiegand UKH, Friedlbinder J, et al. Reflex cardiac activity in ischemia and reperfusion. Heart rate turbulence in patients undergoing direct percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction［J］. Circulation,2003,108:958-964. ［6］Pizzetti G, Belitti G, Margonato A, et al. Coronary recanalization by elective angiophasy prevents ventricular diation after anterior myocardial infarction［J］. J Am Coll Cardiol,1996,28(7): 837-845. ［7］刘宗军,金惠根,尚孝堂,等.急性心肌梗死后延迟PTCA及支架植入术对慢性期左心室重构和心脏事件的影响［J］. 介入放射学杂志,2002,11(2):82-84. ［8］赵峰,顾复生,王安安,等.急性心肌梗死部位的心肌存活评价［J］.中国心血管杂志,2000,28(5):350-351.
