右心室不同位点起搏对起搏依赖性患者血BNP的影响
发表时间：2009-12-21 浏览次数：591次
右心室不同位点起搏对起搏依赖性患者血BNP的影响作者：卢孔杰，袁高辉，韦凡平，沈法荣 作者单位：1.湖州市中心医院,湖州师范学院附属医院心内科，浙江湖州 2.浙江医院心内科,浙江杭州 【摘要】 目的 比较右心室间隔部起搏与右心室心尖部起搏对起搏依赖性患者血BNP（脑钠肽）的影响。方法 36例慢室率房颤伴高度或Ⅲ度房室传导阻滞，16例窦律伴Ⅲ度房室传导阻滞，20例显著窦性心动过缓，共72例患者，均植入VVI型心脏起搏器，按心室电极固定部位不同随机分为右心室间隔部起搏组（RVS组）和右心室心尖部起搏组（RVA组），观察2组术前与术后心电图QRS波宽度和形态；比较2组术前与术后血BNP（脑钠肽）变化。结果 RVA组起搏心电图Ⅱ导联QRS间期显著长于RVS组(［0.20±0.03 ］s vs ［0.12±0.04］s,P＜0.01),术前2组BNP水平差异无统计学意义,术后3个月随访检测BNP,RVA组较RVS组有显著升高（［121.8±5.2］pg/ml vs ［57.1±6.6］pg/ml，P＜0.01）。结论 RVA起搏扰乱了双心室电同步，恶化了血流动力学和心功能，RVS起搏尽可能的维持了双心室激动顺序和双心室收缩同步性，对血流动力学影响较小，RVS起搏是比RVA起搏更加符合生理的起搏方式。 【关键词】 起搏；心脏；脑钠肽 Effect of Pacemaker at Different site of right Ventricle on Plasma Levels of Brain Natriuretic Peptide (BNP) in Patients Depending on Pacemaker. LU Kong_Jie, YUAN Gao_Hui, WEI Fan_Ping, et al. Department of cardiology，Huzhou Central Hospital，Zhejiang，313000. China ［Abstract］ Objective To compare the effect of pacemaker at right ventricular septum and at right ventricular apex on plasma BNP levels in patients who are dependent on pacemaker. Methods 36 patients with chronic atrial fibrillation with highdegree or complete atrioventricular block, 16 patients with sinus rhythm and completely atrioventricular block, and 20 patients with obvious sinus bradycardia, amounting to seventy_two patients performed with VVI pacemaker were grouped randomly into two terms according to the site where the pacemaker lead was fixed, one group received right ventricular septum(RVS) pacemaker while the other group received right ventricular apex(RVA) pacemaker. The QRS waves were recorded and analyzed before and after operation for each patient. Plasma BNP level was compared before and after operation. Results The QRS duration of lead Ⅱ in RVA group was longer than in RVS group dramatically(［0.20±0.03］s vs ［0.12±0.04］s,P＜0.01). There was no difference on plasma BNP of the two groups before operation(P＞0.05). 3 months after operation, plasma BNP in two groups was significantly increased (P＜0.05～0.01), it increased more in RVA group than in RVS group（［121.8±5.2］pg/ml vs ［57.1±6.6］pg/ml，P＜0.01）. Conclusions The RVA pacemaker disturbs the biventricular electrical synchrony and results in the deterioration of the hemodynamics and cardiac function. The RVS pacemaker farthest keeps the normal sequence of electrical activity and the synchronous contraction and has less negative effect on the hemodynamics. Therefore RVS pacemaker is more physiological than RVA pacemaker. ［Key words］ Pacemaker; Heart; Brain natriuretic peptide 使用右室被动固定电极导线的右室心尖部起搏是治疗缓慢性心律失常的常用方法，然而，近年来的研究证明右室心尖部起搏是一种非生理的起搏方式。动物实验证实,长期的右室心尖部起搏可引起心肌组织学的改变，心肌纤维排列不整齐和左室不对称肥厚等，最终导致心脏扩大而影响心功能［1］。主动固定电极导线的问世使右室选择性部位起搏成为可能。研究提示，右室间隔部（RVS）起搏可能较右室心尖部（RVA）起搏有较好的血流动力学表现，但结果尚存有争议［2］。血BNP（脑钠肽）主要由心室分泌的具有32个氨基酸的多肽，据报导，影响BNP分泌的是室壁张力的增加，因此认为BNP是心室功能不良的一个特异性指标［3，4］。本文通过对RVA起搏和RVS起搏患者心电图QRS波宽度及血BNP的比较，观察了2个不同部位的起搏对患者双心室及机械同步性和对血流动力学的影响,探讨生理性起搏的可行性。1 资料与方法 1.1 一般资料：选择2005年9月至2006年8月，在我科及浙江医院心内科住院的36例慢室率房颤伴高度或Ⅲ度房室传导阻滞，16例窦律伴Ⅲ度房室传导阻滞，20例显著窦性心动过缓患者，共72例（男40例，女32例，年龄69.2±12.5岁），均无明显室内传导阻滞(心电图QRS时限≤0.12s),心功能为1～2级，并排除在近3个月内有急性心肌梗死或接受冠脉搭桥、冠脉内介入治疗、瓣膜置换者。所有患者术前动态心电图检查要求平均心室率低于60次/分，术后一周复查动态心电图要求起搏心律占总心律95%以上。均植入VVI型起搏器。按照心室电极固定部位不同随机分为2组：RVA组为RVA起搏，共35例，男19例，女16例，年龄70.4±9.8岁，其中慢室率房颤伴高度或Ⅲ度房室传导阻滞19例，窦律伴Ⅲ度房室传导阻滞患者7例；显著窦性心动过缓9例；RVS组为RVS起搏，共37例，男21例，女16例,年龄68.6±10.4岁，其中慢室率房颤伴高度或Ⅲ度房室传导阻滞17例，窦律伴Ⅲ度房室传导阻滞患者9例；显著窦性心动过缓11例； 2组间性别、年龄及病种差异无统计学意义(P＞0.05)。 1.2 方法：所有患者均植入Medtronic公司的SIGMATMSSI 103型起搏器。主动固定螺旋电极为Medtronic公司的CAPSURE FIX Novus 5076_58cm型电极。 (1)参数测定：患者术前、术后3月检查心电图、血BNP水平。心电图检查：日本光电工业株式会社ECG_9130型记录仪同步记录12导联心电图，测定QRS波群形态、宽度。血浆BNP浓度测定：静脉采血，采用美国博适公司Trige心衰检测仪，以双抗夹心免疫荧光法测定。 (2)电极植入： 在局麻下以Seldinger's法行左(或右)锁骨下静脉穿刺,循动脉鞘在X线引导下将心室电极送入右心室预定位置。右心室心尖部起搏：翼状电极固定于右心室心尖部（心电图呈完全性左束支阻滞图形，心电轴左偏，QRS波一般较宽大）。右心室间隔部起搏：调整螺旋电极头端与右心室流出道间隔部关系(QRS波、心电轴与自身心律相似；QRS波越窄起搏导线位置越好)，将螺旋电极最终固定于右心室间隔部。 (3)脉冲发生器植入：分别测试RVA、RVS的起搏阈值与感知功能参数,将脉冲发生器埋入患者左（右）胸前皮下囊袋内。 1.3 统计学处理：采用SPSS11.0软件进行统计分析。计量资料以x－±s表示，用t检验，P＜0.05有统计学意义。2 结果 2.1 2组心电图比较（以Ⅱ导联QRS间期为标准），见表1。表1 不同起搏方式心电图比较（秒） 注：与术后比较,P＜0.01，与RVA组术后比较,△P＜0.01 2.2 2组血BNP比较，见表2。表2 不同起搏方式术前、术后血BNP比较（pg/ml）注：与术后比较,RVA组P＜0.01，P＜0.05;与RVA组术后比较,△P＜0.013 讨论 RVA起搏时电脉冲由心尖部向室间隔逆行传导,而左室大部分是经由心肌传导,除极速度较慢,形成左室心肌本身和左右心室除极不同步;室间隔、心尖部与左室后壁呈反常运动,使整个心丧失了整体协调性,并使心室顺应性降低，对血流动力学产生多方面的不良影响［5］，这是RVA起搏导致心功能恶化的基础。本研究中RVA组起搏心电图QRS波形较自身心律显著增宽（P＜0.01），说明RVA起搏时双心室电同步性差，而在其他起搏条件固定时，QRS波宽度可以间接反映心功能情况［6］。本研究还发现在RVA起搏后3个月，血BNP水平明显升高（P＜0.01），亦说明心功能有恶化趋势。 RVS起搏因为起搏点与希浦系统靠近,刺激引起心室除极与复极的同步性较强［7］;此外,临近的刺激激动了心脏正常的传导系统,导致较正常的心室收缩［8］。Karpawich等［1］通过不同心室部位进行VVI起搏以评价对左室功能的影响,结果证明急性期试验中正常的左室功能仅来源于持续的间隔部起搏;相反RVA起搏引起左室收缩和舒张功能恶化。本研究中RVS组起搏心电图QRS波形与自身心律相比增宽不明显（P＞0.05），说明RVS起搏对心功能影响不大。在术后3个月，虽然血BNP水平较术前有所升高，但明显低于RVA起搏组（P＜0.01），亦说明RVS起搏对心功能影响较小。而RVS起搏后3个月，血BNP水平较术前升高，原因可能是部分RVS起搏位点偏低或者没有做到尽量接近希氏束。因此在RVS起搏时，高位间隔部起搏或者在电生理标测指导下的希氏束起搏可能更为理想和生理。【参考文献】［1］Karpawich PP, Mital S. 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