老年充血性心力衰竭患者伴或不伴心房颤动的预后观察

老年充血性心力衰竭患者伴或不伴心房颤动的预后观察作者：许惠菊    作者单位：诸暨市第三人民医院内科，浙江?诸暨 311825    【摘要】  目的 观察伴心房颤动(AF)与不伴AF的老年心力衰竭(HF)患者的预后。方法 回顾性研究72例老年HF患者，根据其是否并发AF的临床特点，分为有AF组(I组)和无AF组(II组)，随访观察(24±6)月，观察AF对老年HF患者不良心血管事件发生及预后的影响。结果 左心房内径，I组大于II组[(48±6)mm vs(41±7)mm，P<0.05];左心室射血分数，I组低于II组[(32±5)% vs(43±8)%,P<0.05];脑梗死发生率，I组高于II组(36% vs 8%，P<0.05);不良心血管事件发生，I组因HF加重或脑梗死发生的再住院率高于II组(P<0.01);病死率，I组高于II组(33% vs 14%，P<0.01)。结论 老年HF患者并发AF，预示着不良心血管事件发生增多，预后相对较差。    【关键词】  心房颤动;老年心力衰竭;预后    心房颤动(AF)和心力衰竭(heart failure，HF)两者互为因果，AF可诱发和加重HF，HF可触发和持续AF，形成恶性循环，严重影响患者的预后[1，2]。人的一生发生AF的风险在25%左右，60岁后每增加10岁发病率就增加1倍[3]。本文探讨AF对老年HF患者不良心血管事件的发生及预后的影响。1 资料与方法　　1.1 一般资料：对2000年12月至2007年12月收住我科的老年HF患者72例，年龄大于60岁，符合中华医学会心血管分会推荐的心力衰竭临床评定标准[4]，其中男性38例，女性34例，年龄61～92(74±13)岁，按美国纽约心脏病学会(NYHA)提出的分级方案，II级患者22例(31%)，III级患者41例(57%)，IV级患者9例(12%)，按HF是否并发AF，分为AF组(I组)和无AF组(II组)各36例。I组男性22例，女性14例，平均年龄73±12岁，II组男性16例，女性20例，平均年龄75±10岁。所有研究对象均为器质性心脏病心功能≥II级，所有AF均经12导联心电图或24小时动态心电图证实，且为持续性房颤，均未接受药物及电复律治疗。I组患者接受华法林抗凝治疗者最长疗程仅一月(为出院时带药)，观察期间全程服用阿司匹林者(100mg/d)4例，间歇服用阿司匹林者16例，其余15例未服用任何抗凝及抗血小板药物。II组患者中在观察期间全程服用阿司匹林者(100mg/d)12例，间歇服用阿司匹林者18例，其余6例未服用抗血小板药物。　　1.2 方法：患者入院时建立病史档案，统计所有患者的性别、年龄、心功能分级和基础心脏疾病诊断，根据入院时进行的超声心动图检查结果，记录左心房内径、左心室舒张末内径、左室射血分数等指标。随访观察(24±6)月内发生不良心血管事件的概率，主要指因并发脑梗死、出现快速性心律失常心衰加重、急性肺水肿及心源性休克、阿斯综合征，再次入院以及终点死亡事件。　　1.3 统计学处理：数据以(x-±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果　　两组患者的一般资料比较：见表1。表1 两组患者的一般资料比较[例数注：与II组比较*P<0.05　　2.1 两组患者不良心血管事件发生及死亡率比较：见表2，I组因脑梗死、心衰症状加重而再次入院率及病死率均显著高于II组(P<0.05～0.01，人年=观察例数×观察时间2年)。表2 两组患者不良心血管事件发生及死亡率注：与II组比较，*P<0.05，**P<0.013 讨论　　AF和HF密切相关，HF患者较正常人群AF的发病率要高，纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级I、II、III、IV级患者的AF发生率分别为5%、10%、25%和50%[5]。在美国的AF患者中平均每年HF的发生率接近3.3%[6]，在对中国内地41家医院中的9297例AF住院患者的调查发现，约1/3有左室射血分数降低，其中显著降低者(<35%)占6.4%，轻中度降低(35%～45%)占22.4%[7]。　　老年AF的发生除与器质性心脏病有关外，也与老年人心脏老化、肥厚、扩大、心脏传导系统退行性病变等因素有关。本文显示老年人AF最常见的病因为冠心病，其次为高血压病，与近年来关于AF病因学的研究相符。　　左房扩大引起的电重构是AF发生的主要机制之一。随着年龄和多重心血管危险因素的不断增加，产生了心脏舒张功能不全，进而引起明显的收缩功能异常，舒张功能不全导致被动性左房排空下降，引起心房收缩开始时左房容积增大以维持左房射血，随着左房充盈压增加，左房拉伸，腔室扩大，导致左房结构性重构以及生理特性和左房电环境的改变，最终导致AF的发生[8]。本文显示I组的左心房内径大于II组，差异有显著性。AF长期存在，心室率未得到有效控制，使心室充盈期缩短，心脏排血量下降，是诱发或加重心力衰竭的主要原因。本文同时显示I组患者的左心室射血分数较II组低，易出现室上性快速性心律失常，导致心衰症状的加重，从而增加再入院率，但两组患者在发生急性肺水肿、心源性休克及阿斯综合征上差异无显著性。随访观察中发现，老年HF合并AF患者病情大多呈进行性加重，再入院率及病死率高，AF对HF患者的影响显而易见。　　AF对老年HF患者不良心血管事件发生的另一影响，是脑梗死(本文中未观察到有其它外周血管栓塞征)。胡大一等首次对中国AF现状进行了大规模流行病学研究，指出AF患病率为0.77%，阵发性AF和持续性或永久性AF的脑卒中发病率分别为13.1%和14.7%，而非AF人群脑卒中的发病率仅为2.36%[9]。本文中两组患者的脑梗死发生率均高于上述比例(36%和8%)，尤以I组增高明显，除考虑病历筛选、样本量较小外，也与两组患者抗凝、抗血小板率低有关，今后工作中有待加强这方面的宣传和实施，尤其是AF患者的抗凝治疗。另外，目前已经有很多关于导管消融可以提高AF患者生活质量、改善HF患者的心功能、缩小已经扩大的左心房的研究报道，在我们基层医院尽管导管消融较难进行，但仍需积极倡导这一观念。　　综上所述，老年HF合并AF患者其左房内径、左心室舒张末内径均较无AF者大，左心室射血分数要低，差异有显著性，同时老年HF合并AF患者发生不良心血管事件和再入院率也增加，病死率高。AF的出现对老年HF的预后有一定影响，但由于病例量少，尚待进一步加以探讨、证实。【参考文献】　　[1]A koum N, H am dan M H. A trial fibrillation and congestive heart failure:a two_way street[J]. Curr Heart Fail Rep,2007,4:78-83.　　[2]Neuberger HR,M ew is C,van Veldhuisen D J,et al. M anagement of atrial fibrillation in patients with heart failure[J]. Eur Heart J,2007,28:2568-2577.　　[3]王建安.心房颤动治疗:心率和心律控制[J]. 心电学杂志,2008,27(1):3.　　[4]中华医学会心血管分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.心力衰竭临床评定标准[J]. 中华心血管病杂志, 2002,30:7-23.　　[5]Maisel WH,Stevenson L W. Atrial fibrillation in heart failure:epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy[J]. Am J Cardiol,2003,91(6A):2D-8D.　　[6]Wang TJ, Larson MG, Levy D,et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: The Framingham Heart Study[J].Circulation,2003,107(23):2920-2925.　　[7]中华医学会心血管病分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查[J]. 中华心血管病杂志, 2003,31:913-916.　　[8]刘彤.左房扩大与心房颤动关系研究进展[J]. 临床心电学杂志, 2005,14(3):21.　　[9]周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志,2004,43:492-493.