窦性心律震荡现象对慢性心力衰竭患者预后的相关性分析

窦性心律震荡现象对慢性心力衰竭患者预后的相关性分析作者：陈学清，汪一波，叶淮松    作者单位：临安市人民医院，浙江?杭州 311300    【摘要】  目的 分析HRT在CHF患者中的变化及其与预后的关系。方法 选择60例CHF患者，根据动态心电图及超声心动图有关资料，测量计算TO、TS、LVEDD、LVEF，比较对照组与CHF的存活组、心源性猝死组、非猝死组之间的差别，并分析TO、TS与LVEDD、LVEF的相关性。结果 CHF组TO明显高于对照组、TS明显低于对照组，心源性猝死组、非猝死组TO明显高于存活组、TS明显低于存活组，均有显著性差;LVEDD、LVEF与TO、TS明显相关。结论 CHF患者HRT现象明显减弱，对CHF患者的心源性猝死及预后有一定的预测价值。    【关键词】  慢性心力衰竭;心律震荡;预后    慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure,CHF)发病率高，预后差，有临床症状的CHF患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿。CHF患者多死于泵衰竭或因恶性心律失常猝死。对CHF患者危险度及预后的评估，一直是临床研究的方向，针对影响预后的各种危险因素，及时进行干预处理，对延缓CHF进展，防治心源性猝死，改善患者预后具有重要的临床意义。1999年Schmidt等首次提出窦性心律震荡现象(Heart rate Turbuience,HRT),用于预测心肌梗死后死亡的危险。有报道，HRT对CHF、糖尿病、高血压、扩张型心肌病等的预后有良好的预测价值[1～3]。本文观察分析了60例CHF患者的HRT，探讨CHF患者HRT与心功能、左心室有关指标、预后的相关性及其意义。1 资料与方法　　1.1 一般资料：入选我院2006年1月至2008年6月住院的CHF患者共60例，其中男38例，女22例;年龄30～80(54.6±16.3)岁。基础心脏疾病：冠心病27例、扩张型心肌病16例、高血压性心脏病10例、心脏瓣膜病5例、肥厚型心肌病2例。所有入选对象均询问病史、查体，做肝肾功能、血生化、X线胸片、常规心电图检查。另选26例无器质性心脏病，心功能正常，有室性早搏者为对照组。排除标准：心房颤动、心房扑动、Ⅱ度以上房室传导阻滞。60例入选患者的心功能(NYHA)分级：Ⅱ级16例、Ⅲ级32例、Ⅳ级12例;临床转归：41例存活、19例死亡，其中心源性猝死11例(心功能Ⅱ级2例、Ⅲ级6例、Ⅳ级3例)、顽固性心力衰竭8例，心功能均为Ⅳ级。　　1.2 方法：　　1.2.1 超声心动图检查：用ATL5000型彩色多普勒超声仪作超声心动图检查，患者取左侧卧位，在标准的左室长轴侧面测定左室舒张末期内径(LVEDD);用二维双平面法测量左室射血分数(LVEF)，以LVEF≤40%为左室收缩功能不全。　　1.2.2 HRT的测量：用动态心电记录仪记录患者的心电信息，60例CHF患者均记录到室性早搏，并且室性早搏前至少3个窦性心搏，室性早搏后至少20个窦性心搏。震荡初始(Turbulence Onset,TO)的测量计算，TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/(RR-1+RR-2)。式中RR1、RR2代表室早后的前2个窦性心搏的RR间期值，RR-1、RR-2代表室早前的2个窦性心搏的RR间期值。TO的中性值为0,TO>0表明室早后初始阶段窦性心律减速，TO<0表明室早后初始阶段窦性心律加速，TO=0表明HRT现象消失。震荡斜率(Turbulence Slope,TS)的测量计算TS是定量分析室早后是否存在窦性心律减速的参数，首先测定室早后的前20个窦性心搏的RR间期值，并以RR间期的序号为横坐标，以RR间期值为纵坐标，绘制RR间期的分布图，再用任意5个窦性心搏的RR间期做出回归线，其中正向的最大斜率为TS的结果，TS值以每个RR间期的毫秒(ms)变化值表示，TS的中性值定义为2.5ms/RR间期，当TS>2.5ms/RR间期时，表明窦性心律存在减速现象，而TS<2.5ms/RR间期时，表明窦性心律不存在减速现象，TS=2.5ms/R_R间期表明HRT现象消失。　　1.3 统计学处理：采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，所有数据以x-±s表示，组间比较采用t检验，相关性分析采用直线相关回归检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果　　2.1 CHF组与对照组TO、TS、LVEDD、LVEF结果：见表1。从表1可见CHF组TO、TS、LVEDD、LVEF值均异常，与对照组比较均有显著性差异(P<0.05)。表1 CHF组与对照组TO、TS、LVEDD、LVEF的比较注：与对照组相比较P<0.05　　2.2 存活组、心源性猝死组、非猝死组TO、TS结果：见表2。从表2可见3组的TO、TS值均异常，与对照组比较均有显著性差异(P<0.05);存活组与心源性猝死组、非猝死组比较均有显著性差异(P<0.05);心源性猝死组与非猝死组比较无显著性差异(P>0.05)。表2 各组TO、TS的比较注：与对照组比较P<0.05，与存活组比较△P<0.05　　2.3 相关性分析结果：见表3。从表3可见TO与LVEDD呈正相关，与LVEF呈负相关P<0.05;TS与LVEDD呈负相关，与LVEF呈正相关P<0.05。表3 CHF组TO、TS与LVEDD、LVEF的相关性3 讨论　　HRT是指一次室性早搏后出现窦性心率先加速后减速的现象，是自主神经对室性早搏的快速调节反映。HRT发生的机制，多数学者倾向于压力反射机制，认为室性早搏引起血压变化，再通过自主神经反射性地引起心率发生变化[4，5]。CHF患者室性早搏后窦性心率早期加速和晚期减速现象变钝[2]。本文显示，CHF患者的HRT现象明显减弱，表现为TO明显大于对照组、TS明显小于对照组，两组比较均有显著性差异。心功能正常时主动脉和心肺压力感受器对交感神经有抑制作用，而CHF患者由于心肌坏死、纤维化、心室重构，心肌感受器末端变性，受损，交感神经和迷走神经传入的紧张冲动超过正常，这种交感神经的激活和迷走神经的抑制，可能造成压力反射的迟钝，从而使CHF患者室性早搏后HRT现象减弱或消失[6]。　　有报道显示HRT值与CHF患者的程度呈显著正相关[7]。Zareba等观察了68例非缺血性扩张型心肌病患者，平均随访28±15个月后发生了21例心源性猝死，TO及TS均与心源性猝死密切相关，多因素分析，TS和左室射血分数是独立的预测指标[8]。本文观察结果显示，与存活组比较，心源性猝死组、非猝死组TO、TS均有显著性差异，说明HRT对CHF患者心源性猝死有一定的预测价值。对于心源性猝死组与非猝死组比较，TO、TS无显著性差异，本文认为非猝死组均为顽固性心力衰竭，提示HRT对心功能不全也有预测价值。相关性分析显示，CHF患者TO与LVEF呈负相关，与LVEDD呈正相关;TS与LVEF正负相关，与LVEDD呈负相关。而LVEF与LVEDD均为预测CHF患者预后的强大的心功能因素[9]。相关性分析的结果进一步说明HRT对CHF患者的预后及心源性猝死有预测价值。　　交感神经与迷走神经的相对平衡构成了自主神经系统抗心律失常的保护作用。CHF患者交感神经活动增强，迷走神经的反射功能降低，神经内分泌异常改变，自主神经平衡受到破坏，引起CHF患者HRT的异常。使CHT患者对室性早搏的致心律失常作用的保护机制受到破坏，预示猝死的危险度将会增加。通过本文资料的观察分析，HRT对CHF患者心源性猝死及预后危险度的预测有一定意义。【参考文献】　　[1]Ghuran A, Reid F, La Rovere MT, et al.Heart rate turbulence-base predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest(The Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction substudy) [J].Am J Cardiol, 2002,89 (2):184-190.　　[2]Koyama J, Watanbe J, Yamada A, et al. Evaluation of heart rate turbulence as a new progonostic marker in patients with chronic heart failure [J].Circulation J， 2002,66(10):902-907.　　[3]Baure A,Schmidt G. Heart rate turbulence [J]. J Electrocardiol, 2003,36 (suppl):89-93.　　[4]郭继鸿.窦性心律震荡现象[J].临床心电学杂志，2003,12 (1):49-54.　　[5]Lin LY, Lai LP, Lin JL, et al. Tight mechanism correlation between heart rate turbulence and baroreflex sensitivity:sequential autonomic blockade analysis [J]. J Cardiovase Electrophysiol, 2002,13 (5):427-431.　　[6]Sade E, Aytemir K, Oto A, et al. Assessment of heart rate turbulence in the acute phase of myocardial infarction for long_term prognosis[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2003,26(2ptl):544-550.　　[7]Davies LC, Darrel P, Francis M, et al. Relation of heart rate pressure turbulence following premature ventricular complexes to baroreflex sensitivity in chronic congestive heart failure [J]. Am J Cardiol, 2001,87:737-742.　　[8]Zareba W, Karcz M, Schmidt G, et al. Heart rate turbulence, variability,and dynamics in nonischemic dilated cardiomyopathy[J]. Circulation, 2002,106(23):2977-2984.　　[9]杨跃进.心力衰竭预后的预测因素[J].中华心血管病杂志，2002,30(1):637-639.