短暂的左室气球样变(tako_tsubo样心肌病)的研究进展

短暂的左室气球样变(tako_tsubo样心肌病)的研究进展作者：史笑笑，李 虹综述，王宁夫审校    作者单位：(杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006)    【关键词】  心脏病;心肌病;左室气球样变    短暂的左室气球样变，又名“tako_tsubo”样心肌病(tako_tsubo cardiomyopathy,TTC)。截止2008年6月，以“tako_tsubo”及“Transient left ventricular ballooning”在PubMed中搜索，日本159例，意大利30例，法国26例，美国44例，西班牙、比利时、德国、捷克10余例，奥地利8例，以色列5例，其他国家也有零星报道。我国目前有2例病例报告，大陆一例，香港一例。目前就TTC的病因、发病机制、诊断标准、治疗尚未完全明确存有争议。1 病因及发病机制　　1.1 冠脉痉挛：既往研究[1]认为多支冠状动脉及微血管同时痉挛可能导致该病。但Abe等[2]17例患者仅1例在激发试验时能诱发出冠脉痉挛，且室壁运动异常与痉挛的冠脉供血区无对应关系，提示冠状动脉痉挛引起的突发、可快速恢复的室壁运动异常的证据不足。　　1.2 微循环损伤：Citro等[3]经胸心超测TTC患者冠脉血流储备，急性期速度减缓，1月后室壁运动正常时速度增加，支持冠脉微血管功能障碍是TTC的原因之一。Kurisu等[4]以123I_BMIPP行心脏摄取显像，发现TTC发病早期，脂肪酸代谢在心尖部运动障碍区受损，但随病情的改善而恢复，推测一过性左心室功能不全与冠状动脉微循环损伤有关。　　1.3 交感神经系统兴奋：Wittstein等[5]研究表明，TTC患者在住院时及1周后，血浆中儿茶酚胺水平均显著高于急性心肌梗死患者;因病理解剖形态类似嗜铬细胞瘤的心肌收缩带坏死，提出儿茶酚胺对心肌细胞的直接毒性介导的心肌顿抑在发病中起到了关键作用。通过对大鼠制动，建立类似TTC的动物模型，其病理解剖[6]提示左室心尖分布有更多的儿茶酚胺受体，易受到儿茶酚胺介导的心脏毒性物质的作用，支持该假说。相关分子学研究认为其与α、β受体上调有关，给予α、β受体阻滞剂，症状能逆转，在治疗上提供了依据。同一动物模型中还发现ANP、BNP基因的上调，其产物血液浓度上升;而临床研究发现[7]入院时NT_proBNP高低与TTC预后相关，值越高，临床并发症，住院时间随之增多。通过测定TTC患者主动脉根部及冠状窦中血浆去甲肾上腺素水平，发现后者明显较前者升高，推测TTC可能为心脏内交感神经系统产生的儿茶酚胺过多引起[8]。　　1.4 雌激素：TTC好发于中老年女性，因而学者推测这与雌激素缺乏有关。切除卵巢的雌性大鼠及补充雌激素的切除卵巢的雌性大鼠在应激下[9]，心率及左室收缩分数对比研究结果支持该假说。　　1.5 心室内压力阶差：在一项多中心研究中[10],发现18%的TTC患者心室内压力阶差>30mmHg,排除肥厚型心肌病，推测其压力阶差的形成系心室中部代偿性收缩增强加重了缺血，增加了室壁张力所致，可能参与其形成机制。以色列病例[11]提示：患严重二尖瓣关闭不全和左室流出道压力阶差的老年人中，特别是女性，应怀疑有此疾病。英国TTC病例[12]提示老年女性，常有室间隔中部增厚，在情绪、儿茶酚胺、低血容量、正性肌力药物应用下，左心室内压力阶差增高，可引起TTC,支持该理论。2 临床特点与诊断　　2.1 诱因：该病女男比例在6:1-9:1，尤其是绝经后妇女尤其多见。大多数有明显诱因，日本的一组最多病例(88例)统计[10]，43%患者因原有疾病突然加重诱发，如脑血管意外、癫痫、支气管哮喘、急腹症、非心脏外科手术及医疗操作：27%因精神、情绪或身体应激状态诱发。另少见的己报道的诱因有：急性肺水肿、精原细胞癌脑转移伴肾功能不全，甲状腺功能亢进、房室结射频消融、神经性厌食致低血糖昏迷、服用可卡因、过敏反应等。　　2.2 临床表现：起病初[10]有胸部不适的占67%,呼吸困难占7%,休克占5%,仅心电图异常的占20%。并发症有多到少依次为：肺水肿，心源性休克，窦性心动过缓，室性心动过速，房室传导阻滞，房颤，而Gianni等[13]发现心衰最常见。另有左心室血栓的形成，引起左臂动脉血栓性疾病，游离壁破裂引起心包填塞、心脏停搏等。　　2.3 心电图：90%有ST段抬高，27%有Q波，97% T波倒置[10]。大多数发病初，胸导联ST段抬高，继之下壁和胸导联出现T波倒置。随后研究发现QT间期延长对本病也较有特异性，Seth[14]报导QT间期为(578±96)ms，Desmet等有类似结论。而QT间期延长可致尖端扭转室速。绝大部分研究提示心电图异常可随心功能的恢复完全正常。但Suma等[15]观察到一患者发病后出现持续性室速，且未随室壁运动恢复而消失，这对TTC是单一的室壁运动异常疾病及是否需安装埋藏式复律除颤器提出了疑问，提示TTC虽是良性疾病，亦可引起恶性心律失常。　　2.4 超声心动图：目前研究[10]发现有以下特点：急性一过性室壁运动异常，累及左室心尖部及中部，其运动减弱或消失，心底部运动增强：一过性心功能受损：EF值急性期、亚急性期分别为(41±11)%、(64±10)%，(P<0.01)。Takuji等[16]发现34例患者中有8例心室内压力阶差在28mmHg-140mmHg，同时发现有心室中部阻塞的患者，Q波更多见。　　2.5 心肌酶学：约56%[10]CK_MB、TNI一过性轻、中度升高。　　2.6 血管成像：无明显的冠状动脉狭窄(>50%)，部分患者可有自发或激发的血管痉挛。乙酰胆碱激发试验[14]中，21%患者有冠脉痉挛存在。　　2.7 活检：15例患者进行了心内膜活检[2,5,17,18],无心肌炎的证据，且病毒抗体均阴性。　　2.8 诊断标准：有别于Abe等[3]2002年提出的诊断标准，Bybee等[19]2004年的新标准，更强调了心室造影的地位：心室造影中，短暂的左室心尖部或中部运动异常伴基底段收缩增强超出单支血管分布区;没有明显冠脉狭窄(>50%)及急性斑块破裂证据;心电图异常，ST段抬高或是T波倒置。排除标准：颅内出血或是近期头颅创伤：嗜铬细胞瘤：阻塞性心外膜冠脉疾病：急性心肌炎;肥厚性心肌病。　　2.9 鉴别诊断：主要与急性心肌梗死鉴别。Kurisu等[4]通过本病与有轻度酶学改变的急性心肌梗死比较发现：TTC患者急性期心电图ST段抬高主要在V3～V6导联，T波倒置和QT间期延长较急性心肌梗死更显著。超声心动图、冠状动脉和左心室造影均可以提供可靠的影像学依据，冠状动脉内超声可能是发现轻微内膜斑块损伤的关键检查。3 治疗与预后　　3.1 治疗：现有病例均未行冠脉血运重建术。主要参考ST段抬高或非ST段抬高的心肌梗死进行经验治疗，β受体阻滞剂，ACEI类受认可。有必要使用抗凝剂，尤其在心功能恢复前[20]。对2005年8月以前的TTC病例进行统计分析[13],认为治疗需根据患者情况，禁用β受体激动剂，在血流动力学不稳定、内科药物疗效欠佳时需机械装置支持一主动脉内球囊反搏术、机械通气等。　　3.2 预后：急性期后，TTC是一预后良好的疾病。住院时[19]死亡率小于1%;在小、中样本[10，21]的长期观察中，复发率在5%～10%之间。Gianni等[13]统计中住院时死亡率1.1%，而复发率为3.5%，但因随访时间8天至4年不等，有其局限性。　　3.3 临床意义：该疾病与急性心肌梗死在症状上类似，但临床治疗、预后上却有较大的差别。若误诊该病例，盲目溶栓，可能造成严重后果。目前该疾病在国内极少有报道，考虑与临床上认识不足，超声心动图及心室造影不能早期应用有关。4 尚待解决的问题　　4.1 发病机制仍不明确，现有理论都不能完全解释现有的症状及体征。随着目前更多临床表型的出现，如仅左室中部运动不能，或是累及双室、迁移性室壁运动不能[22，23]对现有的假说提出很大的挑战。在动物建模上是否有新的途经。　　4.2 现有诊断标准，尤其是冠脉狭窄程度、排除标准等尚缺乏一致性。多中心大样本的研究有待完善。　　4.3 治疗上虽大部分病例有良好的预后，但急性期并发症的处理与预后密切相关。药物、机械装置的使用需更多循证医学证据。【参考文献】　　[1]Kurisu S, Sato H，Kawagoe T， et al. 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