高血压脑出血手术治疗的临床研究
发表时间：2009-11-16 浏览次数：586次
高血压脑出血手术治疗的临床研究作者：汤崇辉，刘伟国 作者单位：1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009；2.慈溪市人民医院，浙江慈溪 315300 【摘要】 目的 探讨高血压脑出血手术治疗的效果。方法 回顾性分析208例高血压脑出血手术治疗患者的资料，其中行开颅血肿清除术加去骨瓣减压术35例，直切口小骨窗开颅血肿清除术36例，微创血肿引流术137例。观察比较三组患者手术疗效并与入院时GCS评分，出血量，手术时机的关系。结果 患者入院时GCS评分越高预后越好，血肿量较小者预后较好，患者在6h内及6～24h内手术较24h后手术预后好。三组术式患者近期疗效指标（术后2周GOS评分）和远期疗效（术后3月ADL评分）无显著性差异。结论 GCS评分可用于判断HICH的严重程度和估计预后，超早期或早期手术能降低病死率，提高手术疗效，不同的血肿量决定了患者的不同预后，不同的手术方法对预后无显著性差异。 【关键词】 高血压；脑出血；手术；疗效 The Clinical Study on Surgery Treatment for Hypertensive Intracerebral Hemorrhage. TANG Chong_hui, LIU Wei_guo. The Second Affiliated Hospital of Medical College, Zhejiang University. Zhejiang 310009, China ［Abstract］ Objective To observe the effect of surgical treatment for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH). Methods 208 HICH patients treated by surgery were retrospective analysed. Among these cases, 35 patients were treated with hematoma evacuation plus decompresive craniectomy, another 36 cases with craniectomy and hematoma evacuation and the other 137 with burr hole evacuation and drainage. Datum of these patients such as GCS score, hematoma volume, interval between ictus and surgery and outcome were analysed. Results Higher GCS score, smaller hematoma volume, and earlier surgical intervention were good predictors of outcome. There was no statistically difference in both short term (GCS, 2 weeks after surgery) and long term outcome (ADL scores, 3 months after surgery) among these different surgical treatments. Conclusions For HICH patients with high GCS score and small hematoma volume early surgery could achieve good outcome, no matter what kind of surgical method is performed. ［Key words］ Hypertension; Intracerebral hemorrhage; Surgery; Outcome 高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH）在急性脑血管病中占20%～30%，病死率高达50%以上，40%的存活者遗留严重的残疾，是一种常见的危害极大的疾病，位居老年人三大死亡原因之首［1］。一般采用内科治疗，但疗效并不满意。外科手术干预，虽死亡率有所下降，但致残率仍居高不下。本文分析了2002年1月至2008年3月我院神经外科收治的208例HICH手术患者，观察总结不同手术方式的疗效，并进行相关因素分析，报告如下。1 资料和方法 1.1 病例入选标准：（1）根据第四届全国脑血管病学会的临床诊断标准并经颅脑CT证实为高血压脑出血；（2）患者的格拉斯评分(GCS)≥5分；（3）初次CT示幕上血肿≥30ml；（4）患者年龄＞30岁。排除标准：（1）有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤或肿瘤卒中所致；（2）幕下脑出血；（3）脑疝晚期，双侧瞳孔散大，去脑强直者；（4）伴有严重的原发疾病或智力障碍。 1.2 一般资料：高血压脑出血患者208例，男122例，女86例。年龄31～81岁，平均（59.2±9.5）岁。血肿量30～170ml，其中30～50ml 114例，51～100ml 61例，＞100ml 33例，基底节出血133例，丘脑出血47例，脑叶出血28例，其中血肿破入脑室44例。入院时GCS评分5～8分77例，9～12分96例，13～15分35例。术前一侧瞳孔散大52例，双侧瞳孔散大12例。发病后6h内手术109例,6～24小时手术62例，24h后手术37例。 1.3 分组和手术方法：开颅血肿清除术加去骨瓣减压术（去骨瓣组）35例，根据血肿的大小和部位，采用骨瓣开颅，术后去骨瓣。直切口小骨窗开颅术（小骨窗组）36例，根据血肿部位行6cm直切口，开小骨窗（2.5～3.0cm），应用显微外科技术进行血肿清除。微创血肿清除引流术（微创组）137例，根据CT最大血肿层面中心中后1/3为耙点，按立体定向原理体表定位，应用YL_1型颅内血肿穿刺针锥颅血肿碎吸清除加尿激酶引流术。对于血肿同时破入脑室者三组均同时行经额脑室外引流术。三组患者术后常规降颅压、控制血压及预防并发症等处理，早期行高压氧治疗。三组患者在发病年龄、出血量、手术时间和入院GCS评分方面比较均无显著性差异。 1.4 手术疗效评估和统计处理：近期疗效指标是术后2周格拉斯预后(GOS)评分，其中良好（5分）和轻残（4分）被归为“预后良好”；重残（3分）、植物生存（2分）和死亡（1分）被归为“预后不良”。远期疗效按手术后3个月日常生活能力（ADL）分级法评定，ADL分级中的完全恢复日常生活自理（1分）、部分恢复生活自理（2分）、需人帮助扶拐可走（3分）归为“预后良好”；重残卧床但保持意识（4分）、植物生存（5分）和死亡（6分）归为“预后不良”。 1.5 统计学处理：使用SPSS13.0统计软件对数据行χ2检验。2 结果 2.1 出血量对预后的影响：出血量≤50ml的患者预后较好，死率最高的是出血＞100ml组，三者预后有显著性差异（P＜0.05），见表1。表1 出血量对预后的影响(例) 2.2 GCS评分对预后的影响：入院GCS评分高者预后较好，两两相比有显著性差异（P＜0.01），见表2。表2 入院GCS评分对预后的影响 2.3 手术时机对预后的影响：早期手术预后较好，6h内和6～24h内手术组分别与24h后手术组比较有显著性差异（P＜0.05）。而6h内手术组与6～24h内手术组比较无显著性差异（P＞0.05），见表3。表3 不同手术时机对预后的影响 2.4 不同手术方式对预后的影响：比较三种手术方式的患者近期预后指标和远期疗效，各组间无显著性差异（P＞0.05），见表4。表4 不同手术方式对预后的影响(例)3 讨论 HICH是高发病率、高死亡率、高致残率的急性脑血管疾病。HICH引起的脑损害是早期血肿及血肿致中线移位对丘脑，丘脑下部及脑干等重要脑组织部位血管爆发性挤压，撕裂性直接机械性损伤，以及此后血脑屏障破坏，微循环障碍致脑组织缺血缺氧，血肿自身释放的各种毒性物质及其他炎性反应介质引起血肿周围正常组织水肿，海绵样变性，出血坏死等继发性脑损伤。外科手术消除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，还可以预防血肿自身分解释放的各种毒性物质造成的间接伤害，从而提高患者的生存率和生活质量，改善了患者的预后［2］。 HICH手术疗效的临床影响因素分析已有报道［3］。GCS评分可用于判断HICH的严重程度和估计预后。本文发现，入院时GCS评分高者手术预后好，GCS评分5～8分，9～12分，13～15分的患者近期指标GOS评分和远期疗效ADL评级彼此有显著性差异。患者出血量对手术疗效也密切相关，血肿量越大，死亡率越高，疗效越差，各组间比较有显著性差异。 HICH的手术时机至今尚未有统一的认识。基础研究证明，脑出血发病20～30min,颅内血肿形成，一般3h内血肿周围水肿尚未形成，6～7h后出现脑水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h达到中度水肿，24h达到重度水肿［4］。在上世纪80年代国外有学者提出超早期手术［5］，认为HICH临床症状随着脑水肿的加剧而恶化，故应在脑实质受到严重损害前消除血肿，以利功能恢复和降低病死率。但也有学者认为，症状出现4h内手术清除血肿，止血困难，易复发出血，最后影响疗效［6］。本文发现只要控制患者术中和术后血压，维持在160/90mmHg左右，可以减少再出血率。并发现早期手术的患者疗效较好，6h内手术和24h内手术与24h后手术组比较，前两者预后较好，而6h内手术与6～24h手术组比较无显著性差异。早期手术可以解除血肿对周围组织的压迫，恢复“缺血半暗区”正常血流使受损神经功能恢复，笔者主张24h内进行手术治疗。 HICH达到一定的量，占位效应明显时采用外科手段进行干预，已被业界普遍认同，但用何种方法进行干预，则众说不一［7］。目前主要有三类手术方式，一是传统的开颅血肿清除术；二是小骨窗血肿清除术；三是微创血肿清除引流术。传统的开颅去骨瓣手术减压充分，止血彻底，能及时解除血肿对周围脑组织的压迫，减少血肿释放的炎性介质，坏死因子等而引起的一系列病理性损害［8］，但由于手术时间长，损伤大，出血量多，脑组织损伤的水肿反应重，术后易出现并发症，影响患者的术后恢复。在传统的开颅手术基础上改进的小骨窗血肿清除术，手术操作简单，入颅时间短，损伤小，可在直视下清除血肿，手术操作过程中脑组织受牵拉程度轻，但因视野小，深部血肿清除有限，不利于血肿量大，位置深的出血。本文采用显微外科技术，能在良好的照明下选择较小的皮质切口，安全可靠地清除血凝块，精确显露和控制出血点，使脑组织损伤小，止血较完善，但因骨窗小，减压效果不理想。大量文献推崇微创血肿清除引流术［9］，该术式脑损伤小，操作简便，但存在血肿清除不彻底，使脑组织受压的解除有限，无法尽快使中线结构复位，还存在引流管堵塞情况，此外由于非直视下操作可能误吸血肿周围脑组织并且不能进行有效可靠止血。本文三种手术方法对患者的预后无论是近期预后指标还是远期疗效均无显著性差异。赵继宗等通过多中心单盲研究［10］，提出血肿量大小并不是影响手术方式选择的决定因素。但无论哪一类手术，其目的都是及时清除血肿，降低颅内压，防止和减少血肿造成的一系列继发性病理损害，从而打破脑功能障碍和全身状况迅速恶化的恶性循环。 综上所述，我们认为高血压脑出血的外科治疗的预后与GCS评分和血肿量的大小相关，早期手术（24h内），可提高手术的疗效，其手术方式应结合血肿量大小部位及当时是否需要减压来进行选择，充分发挥各种术式的长处。【参考文献】 ［1］Riggs JE, Libell DP, Broos CE, et al. 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