二甲双胍合用磺脲类降糖药治疗2型糖尿病的成本-效果分析

二甲双胍合用磺脲类降糖药治疗2型糖尿病的成本-效果分析作者：姚苏宁　严小惠，周菊芝，朱燕文，何 佳，兰雄力，刘文虎    作者单位：(1.宁波天一职业技术学院，浙江宁波 315100;2.宁波西门医院，浙江宁波 315100;3.宁波白沙医院，浙江宁波 315100;4.宁波白鹤社区卫生服务中心，浙江宁波 315100)    【关键词】  二甲双胍 磺脲类降糖药 2型糖尿病 成本-效果    糖尿病是临床上常见的代谢性疾病,目前全球的糖尿病患者约有1.5亿,且90%以上为2型糖尿病患者。口服降糖药为2型糖尿病的主要治疗手段，口服降糖药物种类很多,治疗效果也不尽相同，在社区中以磺脲类和双胍类最为常用。本研究主要对原治疗效果不佳的病例采用二甲双胍合用磺脲类降糖药3种方案，作疗效与成本-效果评价。1 资料与方法　　1.1 一般资料：市区慢性病管理较完善的社区卫生服务中心中用抽签法随机确定3个中心，按以下标准选择病例。入选标准:①根据1999年WHO标准[1]诊断为2型糖尿病患者。②糖尿病首次确诊3个月以上。③年龄在80岁及以下。④原治疗血糖控制不满意。⑤近1个月未参加过任何药物试验。⑥知晓本研究，愿意参加。排除标准:①年龄80岁以上。②有心力衰竭、不稳定型心绞痛。③肾功能不全。④长期使用胰岛素治疗。⑤正在使用皮质醇治疗。⑥有转氨酶水平升高等肝功能损害。⑦孕妇或哺乳期妇女。病例数估算采用公式n=2(μα+μβ)2σ2/δ2，结合小样本预试结果估算病例数量，其中α=0.05,μα=1.64,β=0.10,μβ=1.28,n=44,考虑到研究对象的实际情况，本文3组每组入选病例65例。入选并随访到终点的患者共195例，男99例，女96例，平均年龄62.3岁，3组的基本情况无显著性差异(P>0.05)，见表1表1 3组患者基本情况表　　1.2 方法：　　1.2.1 试验方法：采用随机对照临床试验方法,选择2007年底前已列入社区管理的糖尿病病例，从2008年1月1日起按3组不同治疗方案纳入项目组，随访1年。入选病例先作空腹血糖(FBG)、餐后2小时血糖(PBG2h,静脉血浆测定法)等检查，3组病例的年龄、性别、空腹血糖和餐后2小时血糖等基线数据完整、齐平。　　1.2.2 治疗方案：A组二甲双胍(贵州圣济堂)500mg/tid+格列本脲2.5mg/tid(天津药物研究)、B组二甲双胍500mg/tid+格列齐特(宁波亚太)80mg/tid、C组二甲双胍500mg/tid+格列吡嗪(山东瑞阳)5mg/tid。在2个月、6个月和12个月作空腹血糖、餐后2小时血糖等临床指标观察随访，并根据病情需要对剂量作适当调整。　　1.2.3 疗效标准：按照临床糖尿病全面控制标准[2]空腹血糖和餐后2h血糖控制指标(静脉血浆糖测定法)分为理想控制、一般控制和控制不良疗效指标，总有效率以前2项的总和计算。　　1.3 成本效果分析：成本-效果分析的目的在于寻找达到效果的成本最低,用单位效果所花费的成本来表示。C/E表示单位疗效所花费的成本。△C/△E则是以最低成本为参照,其他方案与之相比而得到的增量成本-效果比[3，4]。成本是指某一特定方案或药物治疗所消耗资源的价值,用货币单位表示，包括直接成本、间接成本和隐性成本。药物经济学的成本不仅包括药品费用,还包括治疗临床检查、仪器损耗、检测试验、劳动消耗等一系列费用。在效果评价中，本试验将糖尿病人在项目终点时测得的空腹血糖和餐后2小时血糖的有效率作为效果。增量成本-效果比(△C/△E)采用最低成本组为基础对另一种治疗方案所增加的成本和产生的额外效果进行成本-效果分析。　　1.4 统计学方法：计量资料用(x-±s)表示，组间比较采用F检验，计量资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果　　2.1 疗效评价：3组治疗方案的临床疗效见表2，组间的疗效比较无显著性差异(P>0.05)。表2 3组治疗方案的疗效比较　　2.2 成本确定：成本是指某一特定方案或药物治疗所消耗资源的价值,用货币单位表示，包括直接成本、间接成本和隐性成本。由于本研究所选病例都在社区医院门诊用药治疗,无交通费等支出，各组间随访检测项目也都一致，无并发症发生，生活质量影响不明显，故研究中只考虑降糖药品费用。将口服降糖药的总费用计作成本，采取2008年7月1日社区医院执行的药价作统计。二甲双胍(250mg×48片)9.9元/盒、格列本脲(2.5mg×100片)3.05元/盒、格列齐特(80mg×60片)10元/盒、格列吡嗪(5mg×30片)5.5元/盒。A组、B组、C组的例均总费用分别为484.84元、633.99元和652.24元。同时,以成本最低A组为对照计算B组、C组的增量成本-效果比(△C/△E)。3种方案的成本-效果分析见表3。表3 3组治疗方案的成本-效果分析　　2.3 敏感度分析：敏感度分析就是验证不同假设或估算对分析结果的影响程度，以减少误差的可能。本文假设药品费用下降10%，进行敏感度分析，当药品价格下降10%时，敏感度分析的结果与改变参数前分析的结果基本相似，成本-效果比仍以A组为最佳，表明成本-效果分析的结果是稳定和可靠的，见表4。表4 3组治疗方案成本-效果分析的敏感度分析3 讨论　　结果表明3种方案都有高疗效。二甲双胍+格列本脲组每获得1个单位疗效的成本最低，从药物经济学角度具有最显著的成本-效果比。而二甲双胍+格列齐特组总体疗效更高，且增量成本-效果比二甲双胍+格列吡嗪组更低，为次优方案。二甲双胍单独[5]或联合应用[6～8]于2型糖尿病已被临床证实具有较好的成本-效果比。格列本脲以廉价高效为特点。对于其他口服药物血糖控制欠佳的病例，肖启美[9]和黄琼日[10]报导了格列本脲和二甲双胍复方制剂能收到二药互补和协同作用，对单种药物无效的病例具有良好疗效,这也与本研究结果相符。由于格列本脲作用时间较长，对老年病人等易致低血糖的个体以二甲双胍+格列齐特组更为合适，但应加强用药随访。格列齐特和格列吡嗪在单独使用时常显示相似的疗效[11]，在本研究中合用二甲双胍后格列齐特组成本-效果更好些。　　药物经济学寻求的是低成本-效果比，但它不是唯一指标，病人的文化背景、健康观和经济情况等也都应列入考虑因素之中。临床医师尤其是社区医师还应深入了解病人，才能提出符合病人需求的治疗方案。如对于经济条件欠佳的非高龄病人，以成本-效果比最低的二甲双胍+格列本脲组作为最佳的选择。而对于治疗效果期望值较高，且具有较好的经济条件的家庭，则可选择二甲双胍+格列齐特组。　　大量循证医学的证据提示，血糖的有效控制将使患者全面获益。由于糖尿病是终身疾病，长期强化治疗的成本较高，更应从药物经济学的角度来选择药物，制订个体化的强化血糖达标治疗方案，使病人能在合适的经济负担基础上最大限度的受益。【参考文献】　　[1]The American Diabetes Association.Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus[J]. Diabetes Care，2002，25：S5-S20.　　[2]王，杨永年.糖尿病现代治疗学[M]. 北京：北京科学出版社,2005，119.　　[3]胡善联，杨莉，陈慧云. 药物经济学评价指南研究[M]. 上海：复旦大学出版社，2004，12.　　[4]陈二伟.四种口服降糖药治疗2型糖尿病的成本-效果分析[J].中国药事，2008，22(12)：1140-1142.　　[5]卜一珊，曲莎，刘伟，等.2型糖尿病不同口服药物治疗方案的经济学评价[J].中国医院药学杂志，2006，26(3):913-923.　　[6]贺桂泉，岳刚，陈振瑾.5种口服用药方案治疗2型糖尿病的成本-效果分析[J].天津药学，2007，19(3):14-15.　　[7]刘方，余绍玲.2型糖尿病4种治疗方案的成本-效果分析[J].中国药房，2005，16(2):113-115.　　[8]沈勤炎.二甲双胍缓释片不同联合用药方案治疗2型糖尿病成本-效果分析[J].中国医院用药评价与分析，2008，8(7):522-523.　　[9]肖启美.格列本脲和二甲双胍复方制剂治疗2型糖尿病的疗效观察[J].中国医药导报，2007，30(4):33-34.　　[10]黄琼日.格列本脲和二甲双胍复方制剂治疗2型糖尿病的疗效观察[J]. 中外健康文摘，2008，4(5)：197-198.　　[11]潘长玉，高妍，李光伟，等.控释格列吡嗪与格列齐特治疗中国2型糖尿病患者的疗效比较[J].中华内分泌代谢杂志，2001，17(3):139-143.