重型脑血管病患者早期气道管理的临床意义
发表时间：2009-11-03 浏览次数：547次
重型脑血管病患者早期气道管理的临床意义作者：陈才敬，应丽敏 作者单位：(宁波市第二医院急诊科，浙江宁波 315010) 【关键词】 重型脑血管病 早期气道管理 临床意义 重型脑血管病包括：高血压脑出血，蛛网膜下腔出血，大面积脑栓塞，脑干梗塞等;早期因脑组织处于出血、缺血、缺氧水肿而进行性加重阶段，患者均有明显神经功能障碍，其中意识障碍直接或间接影响呼吸功能，表现为：呼吸急促，深大，过渡换气，舌后坠气道梗阻，吞咽障碍致气道分泌物积聚和胃返流液误吸，引发气道感染，甚至呼吸衰竭，这些影响因素贯穿于病情的始终，促使病情恶化，因此，早期诊治过程中的气道管理是否科学有效将直接影响患者治疗效果及呼吸系统并发症的出现，严重影响预后。1 资料与方法 1.1 一般资料：我科于2006年1月至2007年12月收治的经CT或MRI证实的全部急性重型脑血管病患者164例，除去就诊时合并其他复合伤、开放性损伤、就诊时已经发生过误吸者及同时伴发呼吸系统感染、无自主呼吸及病程不足20天死亡者52例，剩余112例随机分成两组A，B两组，其中高血压性脑出血29例，自发性脑出血22例，蛛网膜下腔出血18例，大面积脑栓塞31例，脑出血性梗死6例;脑干梗塞6例，格拉斯格昏迷平分均在8分以下，两组患者间格拉斯格昏迷评分及神经功能缺失评分无差别显著性(P>0.05);两组间患有与感染及免疫机能相关疾病如：糖尿病、粒细胞缺乏、支气管炎、慢性口腔、咽喉炎症及贫血者无明显差异，病前无使用免疫抑制剂，无呼吸道畸形者;A组58例，B组64例，平均年龄分别是A组65±8.4岁，B组66±10.2岁，两组年龄相比无明显差异，(P>0.05)，性别组成：A组男性46例，女性12例，B组男性49例，女性15例;两组性别差异无显著性。 1.2 方法：A组：除给予常规口腔护理，翻身，拍背，经口咽通气管定时气管里滴生理盐水后吸痰，不做其他特殊处置;B组：所有入选者给予上述常规口腔护理外均将躯干及头部呈30°～45°角度抬高，同时在口腔下牙龈内外两侧置入无菌干燥细纱条，防止唾液等口腔内液体直接返流入气道，同时不影响正常生理性吸入气体湿润功能，4小时更换一次，必要时吸痰后更换口咽通气管及细纱条;鼻饲流质时将头位抬高至60°～90°角1～2小时;两组患者合并呼吸衰竭者行气管插管、机械辅助呼吸;标本采集方法：两组病例中大多数病人经口咽通气管/人工气道吸引采集下呼吸道分泌物，及少数病例防污染毛刷(PSB)防污染支气管肺泡灌洗或血液培养做病原学诊断，4例胸腹水培养;采用一次性吸痰管严格按无菌原则操作从气管或气管切开处插入无菌吸痰管，从下呼吸道吸出分泌物进行细菌培养;观察发病第7天及20天时是否出现发热，出现影像学和/或细菌学检查，参照卫生部《医院感染管理规范》[1]中标准诊断呼吸道感染，呼吸衰竭例数，需要机械辅助呼吸比例，住院时间及死亡率。 1.3 统计方法：检测资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果 首诊起两组均无发热，白细胞和/或中性粒细胞百分比轻度升高A组7例，B组9例，均低于10×109/L及80.0%，胸片/胸部CT均未见感染灶;就诊后第7天及21天时情况，见表1。表1 [例数%]注：与A组相对应7天21天的比较P<0.05 两组病例在病程第7天时，影像学及发热/白细胞升高病例差异显著有统计学意义(P<0.05);呼吸衰竭发生病例两组相差不明显，肺部炎性改变两组出现明显差异;且呼吸衰竭类型均以中枢性为主;而病原学检测阳性方面有统计学意义(P<0.05);至病程第21天时四项数据对比呈现不同的变化：发热/白细胞升高病例两组均有升高(P<0.05);肺部炎性改变有明显差异(P<0.05);呼吸衰竭病例数B组显著少于A组，且A组以感染型呼吸衰竭为主，而B组仍以中枢性呼吸衰竭为主;病原菌种分布，A组阴性杆菌及阳性球菌较B组明显增多，集中在铜绿假单胞菌、不动杆菌及金黄色葡萄球菌，而真菌阳性率未见明显差异(P>0.05)，随病程延长，多重耐药菌集中出现在A组中，典型表现是耐甲氧西林金葡菌,及多重耐药铜绿假单胞菌。表2 两次病原菌阳性结果比较3 讨论 重型脑血管病是急诊常见病，发病急，病情危重，临床采用格拉斯格昏迷平分区分轻重病例，在通常将8分以下归为重患;急性期进行性脑组织损伤及脑组织水肿导致一系列中枢性功能障碍，常见的中枢性呼吸衰竭及继发肺感染使原发疾病治疗更加困难，早期气道管理模式直接影响病情发展及预后;呼吸道致病因素以内源性为主，其中以直接吸入最为常见[2,3]，吸入的主要途径有：(1)口腔和上呼吸道内繁殖的细菌，(2)胃肠繁殖细菌逆行至口腔后吸入，(3)被污染的雾化气吸入;外源性主要是指呼吸机管路中高污染率的凝聚液导致肺部感染，同时包括医务人员操作不当污染呼吸道[4]。因此早期气道管理重点在(1)切断污染源，(2)减少返流及误吸，(3)保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，以减少、减轻呼吸道感染并发症，只有早期从源头有效预防呼吸道感染，尤其是降低因感染导致的气管插管及机械辅助通气的机率，本文B组使用口咽通气管既保持气道通气又减少对呼吸道生理防御机能的破坏，躯干呈30～45°角抬高、下牙龈内外两侧置入细纱条，有效防止唾液等口腔内污染液体及胃液直接返流入气道，同时不影响正常生理性吸入气体湿润功能，能够有效减少呕吐物及胃液返流至气道，严格的吸痰时的无菌操作及规律性气道湿化保证气道通畅及分泌物的清除，但B组方法中注重必要时干预，以改善通气功能，且以雾化吸入代替气管内滴水，避免了滴入水分将上呼吸道菌群带入肺内、湿化时间短、气道内分布不均等不足;使气道湿化更均衡、深入、充分，更利于分泌物排除并减少口腔、咽喉菌群进一步污染下呼吸道，使呼吸道感染机会明显减少，程度减轻，出现耐药菌株的几率相应减少[5，6]，两组耐药菌株分布特点与以往报道相似[7];B组因呼吸道感染导致呼吸衰竭的比例较对照A组明显减少，值得临床关注，但仍存在引起院内感染有关其他接触及自身免疫力下降、肠道菌群异位以及危重病人管理制度执行是否规范等因素[7～9]，有待进一步研究。【参考文献】 [1]中华人民共和国卫生部.医院感染管理规范[M].北京：中华人民共和国卫生部，2001：36-52. [2]何培林，张成志，杜成海，等.急性脑血管病医院感染的调查与分析[J].中华全科医学，2008，6(9)：859. [3]刘学源，陈玉娟，杜望春，等.脑出血患者并发医院感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2007，17(6)：866. [4]张树基，刘仁树，王佩燕，等.急诊医学新理论、新观点、新技术[M].北京：人民军医出版社，2002，845. [5]胡志芬，费益君.656例急性脑血管意外患者医院感染分析[J].中国医院感染学杂志，2007，17(7)：308. [6]杨振铭，杨碧玉.重型颅脑损伤患者医院感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，1996，6(4)：221_223. [7]邓瑞莲，刘宁，陈俊根，等.重症监护病房感染流行菌及其耐药性[J].中华医院感染学杂志，2003，13(6)：581-582. [8]杨凯平，王立祥，任艳军，等.急诊重症监护病房院内感染管理对策[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2008，3(6)：376-378. [9]马飞，耿黎明，苗今乐，等.下呼吸道感染对急性脑卒中预后的影响[J].中华医院感染学杂志，2006，16(8)：588.
