冠心病患者合并心衰时血管内皮功能的变化及氯沙坦治疗的影响

冠心病患者合并心衰时血管内皮功能的变化及氯沙坦治疗的影响作者：虞意华，胡申江，金宏义，叶 萌    作者单位：(1.浙江大学医学院附属第一医院心内科，浙江杭州 310009;2.浙江医院，浙江杭州 310013)    【关键词】  冠心病 心衰 血管内皮功能 氯沙坦    研究表明，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者均存在不同程度的血管内皮功能障碍(endothelial dysfunction,ED)，冠脉疾病的发生、发展与内皮功能障碍密切相关,逆转失调的内皮功能是心血管疾病治疗的新趋势[1，2]。为了解血管内皮功能障碍在心衰时是否独立于其他影响内皮功能的因素而存在，我们分别比较冠心病、冠心病CHF患者以及正常对照组的内皮功能，并观察氯沙坦治疗对冠心病CHF患者血管内皮功能的影响，报道如下。1 资料与方法　　1.1 一般资料：为2001年5月至2005年7月在本院门诊体检和住院病人，分三组：①冠心病CHF组(CHF组)：50例，其中男42例，女8例，年龄65～90岁，平均年龄76±7岁，为NYHA II_Ⅳ级,超声心动图检查示(LVEF<0.50)的冠心病患者，冠心病诊断依据为已经冠脉照影(CAG)证实明确至少有一支冠状动脉血管内径狭窄≥50%或心肌梗死后患者。排除标准：急性心功能衰竭、急性心肌梗死及3月内行血管重建术、肝肾功能异常和患血液系统疾病者。②冠心病组(CAD组)：确诊冠心病而心功能正常(LVEF≥0.50)的患者46例，其中男42例，女4例，年龄65～78岁，平均年龄73±4岁，排除标准同CHF组。CHF组和CAD组患者在吸烟、糖尿病、高血压、高胆固醇血症等影响内皮功能的危险因素上无显著性差异。③对照组：选择经体检无内皮功能影响因素(如吸烟,高胆固醇血症、糖尿病、高血压等)及外周血管阻塞性疾病的同龄健康者为对照组，共52例，男46例，女6例，年龄65～93岁，平均年龄74±6岁。三组间性别、年龄、体重指数无统计学差异。　　1.2 方法　　1.2.1 血管内皮功能检测：采用Philipis Aglient公司生产的HP5500超声仪，探头频率7.5MHz，患者平卧位，右上肢外展15°，肘上2～3cm肱动脉二维超声显像，同时记录肢体导联心电图，以R波判定心动周期的舒张末期，分别测定左心室舒张末期的肱动脉直径(D)及肱动脉平均血流流速(Vm)。分别测定休息时、反应性充血后以及含服硝酸甘油后的肱动脉内径及血流的变化。方法：测试前休息15min，在测定基础值D0、V0后进行反应性充血试验，即将血压计袖带置于肱动脉远端，充气加压至280～300mmHg，4min时放气，放气后60～90s内测D1和V1，反应性充血为内皮依赖性血管舒张反应。再休息15min后，待血管内径恢复，舌下含服硝酸甘油片0.5mg，3～4分钟后再测D2和V2以评价非内皮依赖性血管扩张。分别计算反应性充血状态下、含服硝酸甘油前后血管直径(D)和血流量(Q)的变化值与基础测量值的比值△D%、△Q%和△Dn%、△Qn%。计算公式：血流量(Q)=60·л·Vm·D2/4，(m1/min)。ΔD%=(D1-D0)/D0×100%[3，4]。　　1.2.2 血浆ET_1、vWF检测：受试者于受试当天晨间采集静脉血5ml，分别按操作要求抗凝后留取标本，ET_1用放射免疫法，试剂盒由北京东亚免疫技术研究所提供。vWF用免疫比浊法，试剂和定标液由法国STAGO公司生产。　　1.2.3 氯沙坦治疗方法：50例CHF患者随机分为2组，氯沙坦组25例，常规治疗组25例。用药方法：常规组参照慢性充血性心力衰竭指南服用利尿剂、ACEI及β受体拮抗剂[5];氯沙坦组在常规服药基础上加服氯沙坦(杭州默沙东公司生产，商品名：科素亚)50mg/d,12周后超声心动图复查心功能(LVEF)和相关内皮功能指标。　　1.3 统计学处理：用SPSS统计软件进行统计分析，计量资料以x-±s表示，分别作One_way ANOVA方差分析、独立样本t检验、配对t检验，计数资料做卡方检验，P<0.05，为差异有统计学意义。2 结果　　2.1 反应性充血状态下，CHF组内皮依赖性血管内径扩张(△D%)程度低于正常对照组和CAD组(P<0.01)，其中4例CHF患者不仅未出现血管内径增大反而出现血管收缩。CAD组与正常对照组比较，△D%、△Q%亦降低(P<0.01)但降低程度低于CHF组(P<0.01)。CHF患者对硝酸甘油诱导引起的非内皮依赖性血管扩张(△Dn%)、流量增加(△Qn%)反应存在，与CAD组比较无差异(P>0.05)。　　CHF组血浆ET较正常对照组CAD组值明显增高(P<0.01)，正常范围高值(正常值43.22～58.38pg/ml)。CHF组vWF值与CAD组均较正常对照组增高(P>0.01)，CHF组与CAD组比较无明显差异(P>0.05)，见表1。表1 各组反应性充血下、含服硝酸甘油后△D%、△Q%及ET_1、vWF比较注：与对照组比较*P<0.05，P<0.01;与CAD组比较△P<0.05，△△P<0.01　　2.2 25例CHF患者通过氯沙坦治疗12周后，EF值由平均43%提高到47%(P<0.05)，心功能程度(NYHA)改善、不变、恶化者分别占40%、52%和8%。反应充血状态下，△D%、△Q%明显提高(P<0.01)。血浆ET_1、vWF下降(P<0.05)。常规治疗组△D%、△Q%、ET_1、vWF变化未达统计学意义(P>0.05)。CHF患者氯沙坦治疗前后心功能和内皮功能变化，见表2。两组间治疗后比较无明显差异(P>0.05)。表2 CHF患者氯沙坦治疗前后心功能和内皮功能变化3 讨论　　本组资料表明充血性心衰患者存在内皮功能紊乱,表现为内皮依赖性血管舒张反应下降、内皮功能标志物血浆ET_1、vWF水平升高。冠心病合并心衰患者的血管内皮功能紊乱程度大于心功能正常的冠心病患者，说明CHF加重患者血管内皮功能障碍。心衰时内皮功能紊乱与内皮舒缩血管物质的释放平衡失调及神经体液因素等有关。心衰时心输出量减少造成血管壁剪切应力降低,内皮细胞一氧化氮合酶(eNOS)表达减少,内皮一氧化氮(NO)释放减少;而心衰时氧自由基合成增多,会导致NO生物利用度减少，氧自由基还可通过引发脂质过氧化反应,生成脂质过氧化物并分解成丙二醛使血管内皮细胞缩小,膜系统破坏和通透性增加,进一步造成内皮细胞结构、功能的损害[6]。研究表明心衰时氧自由基增多与以下原因有关：①肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活，血管紧张素II(AngⅡ)生成增多，缓激肽的分解加快。②交感神经系统活性(SNS)激活、儿茶酚胺浓度增高。③CHF时血管抗氧化剂(SOD)产生减少,活性降低。④CHF时肿瘤坏死因子α(TNFα)等细胞因子增多。此外，CHF时AngⅡ、ET_1等血管内皮衍生性收缩因子(EDCF)增高也是导致内皮功能受损的原因。其结果是导致心功能进一步恶化,形成恶性循环，因此，认识和早期检测内皮功能,有助于CHF的早期治疗，近年有学者提出将治疗血管内皮功能不全作为治疗心力衰竭的初级目标之一[7]。　　氯沙坦是血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，大型临床试验ELITE(Evaluation of Losartan in The Elderly)已证实氯沙坦能降低CHF的发病率和死亡率。本文提示氯沙坦能明显改善冠心病心力衰竭患者血管内皮依赖性舒张功能，降低ET_1。氯沙坦除通过阻断肾素-血管紧张素系统及交感神经活性,减少血液中去甲肾上腺素含量,减少机体水钠潴留，减轻心脏前负荷,改善血管内皮功能、延缓CHF的发展外，还可能分别通过调控AT1受体和AT2受体改善血管内皮功能[8]。氯沙坦通过阻断AngⅡ与内皮细胞AT1受体结合，使内皮细胞释放ET减少以及通过增加肾血流量使ET_1排泄增加改善血管内皮功能已获证实[9]。不少研究表明ACEI治疗可改善冠心病患者的血管内皮功能，由于本组资料的样本数较少，未能显示ACEI合用ARB与单用ACEI、ARB心衰患者的内皮功能变化，有待进一步研究。【参考文献】　　[1]Sharma N, Andrews TC. Endothelial function as a therapeutic target in coronary artery disease[J]. Curr Atheroscler Rep, 2000,2(4):303-307.　　[2]Cooke J P. The endothelium: a new target for therapy[J]. Vasc Med, 2000,5(1):49-53.　　[3]Celemajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Non _invasive ditection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis[J]. Lancet, 1992,340(8828)：1111-1115.　　[4]Van Bortel I sn，Kool MJ，Stuij Boudier HA. Efects of antihypertensive agents on local arterial distensibility and compliance. Hypertension,1995,26(3):531-534.　　[5]Hunt SA, BakerDW, ChinMH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult : executive summary a report of the ACC/AHA task force on practice guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2001, 38(7):2101-2113.　　[6]Bauersachs J, Bouloumié A, Fraccarollo D et al. Endothelial Dysfunction in Chronic Myocardial Infarction Despite Increased Vascular Endothelial Nitric Oxide Synthase and Soluble Guanylate Cyclase Expression[J]. Circulation， 1999，100(3):292-298.　　[7]Drexler H. Endothelium as a therapeutic target in heart failure. Circulation, 1998,98(24)：2652-2655.　　[8]刘建平,何国祥.血管紧张素Ⅱ2型受体心血管系统的作用[J].国外医学.心血管疾病分册，2000，27(6):325-328.　　[9]Heitzer T, Baldus S. Systemic Endothelial Dysfunction as an Early Predictor of Adverse Outcome in Heart Failure[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005,25(6):1174-1179.