脑卒中后吞咽障碍多因素分析及对预后的影响

脑卒中后吞咽障碍多因素分析及对预后的影响作者：池万章，池丽芬，周 强，易兴阳，林 静    作者单位：(瑞安市人民医院神经内科，浙江瑞安 325200)    【关键词】  脑卒中 吞咽障碍    吞咽障碍是脑卒中后较常见的并发症[1]，常引起吸入性肺炎、营养不良，严重者窒息，甚至死亡。脑卒中后吞咽障碍发生的机制复杂，可能与多种因素有关。本文采用前瞻性研究方法对246例在我院神经内科住院的急性脑卒中发生吞咽障碍的患者进行多因素分析，探讨发生的危险因素及其对预后的影响，现报道如下。1 资料与方法　　1.1 临床资料：432例均为2007年9月至2008年8月入住我院神经内科的急性脑卒中患者，脑卒中的诊断符合第四次全国脑血管会议的诊断标准，全部病例均经头颅CT和(或)MRI检查证实，明确卒中类型、病灶的部位和大小、及病灶的多少。排除标准为：(1)任何程度的昏迷;(2)认知功能有明显障碍患者;(3)听理解障碍的患者。432例中男262例，女170例，年龄38～85岁，平均69.7±19.8岁。脑出血122例，脑梗死310例。按照卒中后吞咽障碍的定义及诊断标准[2]，246例患者有不同程度的吞咽障碍，其中男148例，女98例，年龄39～86岁，平均69.8±20.7岁，脑出血70例，脑梗死176例。对所有入组的患者仔细询问既往有无高血压、糖尿病、冠心病等卒中的危险因素及既往有无卒中史。根据头颅CT和(或)MRI检查结果，分为：大脑半球卒中(分左侧、右侧、双侧)，脑干卒中，小脑卒中。二个以上病灶为多发病灶。根据病灶大小又分为：大病灶：超过一个脑叶，或病灶直径5cm以上者;中病灶：小于一个脑叶或病灶直径3～5cm者;小病灶：病灶直径1.6～3cm以及腔隙性脑梗死。　　1.2 评估方法及分组：对有吞咽障碍的患者采用洼田饮水试验[3]，让患者饮温水30ml，观察饮水情况，根据有无呛咳及分饮次数多少进行评定。Ⅰ级:能1次饮完30ml温水，无呛咳、停顿。Ⅱ级：分2次饮完，无呛咳、停顿。Ⅲ级：能1次饮完，但有呛咳。Ⅳ级：分2次或2次以上饮完,也有呛咳。Ⅴ级：屡屡呛咳，难以全部饮完。饮水试验Ⅰ～Ⅲ级为轻度吞咽障碍组，饮水试验Ⅳ级为中度吞咽障碍组，饮水试验Ⅴ级为重度吞咽障碍组，无吞咽障碍者为吞咽正常组。卒中严重性和近期预后的判断：采用神经功能缺损评分(用NIHSS量表)及Barthel指数(BI)评分[4]，分别在入院时及病程的3_4周进行评分。住院期间密切观察有无肺部感染，如果发生立即作肺CT、痰培养等检查，并积极进行治疗。　　1.3 统计学处理：采用SPSS10.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用方差分析和q检验;计数资料以率表示，率比较采用χ2检验，设显著性标准α=0.05。对单因素分析有差异指标进行多因素Logistic回归。2 结果　　2.1 吞咽障碍发生率：432例脑卒中患者中，246例发生不同程度的吞咽障碍，发生率为56.9%。其中122例脑出血患者，有70例有吞咽障碍，发生率为57.4%，310例脑梗死患者，有176例有吞咽障碍，发生率为56.8%，脑出血和脑梗死患者吞咽障碍发生率比较无显著性的差异。246例吞咽障碍患者中，轻度吞咽障碍81例，中度吞咽障碍103例，重度吞咽障碍62例。　　2.2 各组患者一般情况和危险因素比较，见表1。其中，吞咽正常组与吞咽障碍各亚组间的基础情况比较，无显著差异，P>0.05。表1 各组患者一般情况和危险因素的比较注：与中度吞咽障碍及重度吞咽障碍比较*P<0.05　　2.3 病变的部位、大小、多少与吞咽障碍的关系，见表2。表2 病变的部位、大小、多少与吞咽障碍的关系注：与吞咽正常及轻度吞咽障碍组比较*P<0.05;与中度吞咽障碍组的比较#P<0.05　　2.4 吞咽障碍与卒中的严重性、并发症及预后的关系，见表3。表3 吞咽障碍与卒中的严重性、并发症及预后的关系注：与吞咽正常及轻度吞咽障碍组比较△P<0.05;与中度吞咽障碍组的比较P<0.05;各组治疗前后的比较#P<0.05　　表3可见：吞咽障碍与卒中的严重性密切相关，中度和重度吞咽障碍的脑卒中患者入院时神经功能缺损严重、并发肺部感染显著多于轻度和无吞咽障碍的患者，中度和重度吞咽障碍的脑卒中患者治疗3_4周神经功能缺损评分及Barthel指数无明显的改善，预后不良。　　同时，将上述单因素分析有统计学意义的指标包括既往脑卒中史、脑干卒中、大病灶、多发病灶、入院时NIHSS评分及BI评分作为吞咽障碍的暴露因素进行多因素Logistic回归分析发现：脑干卒中、大病灶、多发病灶、入院时NIHSS分值高及BI分值低是脑卒中患者发生吞咽障碍的危险因素。3 讨论　　吞咽障碍是急性脑卒中的常见并发症，可表现为发音困难、构音障碍、自主咳嗽异常、流涎、吞咽后呛咳、吞咽后声音改变等异常。脑卒中后吞咽障碍发生率高，本文显示发生率为56.9%，与国外学者报道的51%～73%结果一致[5]。脑卒中后吞咽障碍常引起营养不良、吸入性肺炎等并发症，使卒中患者的病死率及致残率增高，住院时间延长及经济费用增加。本文的结果提示：中、重度吞咽障碍的脑卒中患者肺部感染的发生率明显高于无或有轻度吞咽障碍的脑卒中患者，重度吞咽障碍的脑卒中患者肺部感染的发生率高达88.71%，住院3～4周的NIHSS评分及BI评分与入院时相比无明显改善，说明吞咽障碍严重的脑卒中患者肺部感染等并发症发生率高，近期预后不良。有文献报道[6]，吞咽障碍还是脑卒中患者死亡的独立危险因素，近1/3神志清楚的脑卒中患者因吞咽障碍在6个月内死亡，而无吞咽障碍患者的病死率不超过10%。　　既往认为卒中后出现吞咽障碍是由于损伤脑干或双侧皮质延髓束的结果，单侧病变不会发生吞咽障碍。但研究发现单侧核上性损伤也可导致吞咽障碍[7]，机制还不完全清楚，吞咽的控制是由脑干整合感受反馈给咽、食道的局部反射机制与通过皮质运动区自主启动和节制的吞咽中枢实现，吞咽反射在大脑半球可表现为不对称性与左右利无关，此可解释脑干卒中时吞咽障碍程度较重，也可解释半球不论是左侧还是右侧单侧卒中都可发生吞咽障碍。本文结果显示，不论左右，还是单侧双侧病灶都可发生吞咽障碍，但双侧有病损的脑卒中患者吞咽障碍发生率高于单侧。而脑干卒中、病灶大的卒中、入院时神经功能缺损严重及生活活动能力差的患者，吞咽障碍的发生率高且严重，与国内外学者的结果基本一致。脑干上下传导神经纤维密集，颅神经核团容易受损，特别是支配面部及咽喉部的感觉运动神经，因此脑干卒中吞咽障碍发生率高，预后不良。　　多因素Logistic回归分析发现：脑干卒中、病灶大、多发病灶、入院时NIHSS分值高及BI分值低均是脑卒中患者发生吞咽障碍的危险因素。因此，对这些患者应尽早重视，早期即对患者进行吞咽障碍的评估。饮水试验是临床检查吞咽功能障碍的一种简便方法，洼田饮水试验分级明显清楚，操作简单，容易评定，信度和效度均较好，可作为脑卒中患者的常规评估方法。对有吞咽障碍特别是中、重度吞咽障碍的脑卒中患者应积极进行饮食调整、康复训练、早期经鼻胃管肠内营养或皮内镜下胃造瘘术，以减少肺部感染及其它并发症，有利于脑卒中患者的恢复。【参考文献】　　[1]Paciaroni M, Mazzotta G, Corea F, et al. Dysphagia following stroke[J]. Eur Neurol,2004,51:162-167.　　[2]王拥军,主编.现代神经病学进展[M]. 北京:科学技术文献出版社,2004,216_217.　　[3]董继革，孙丽，李广庆.综合疗法对卒中后吞咽障碍的疗效观察[J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2008,6:1291-1292　　[4]杨华，赵晓峰. 脑卒中临床疗效评价指标研究进展[J]. 天津中医药大学学报, 2007,26:218-219.　　[5]Han TR,Paik NJ,Park JW.Quantifying swallowing function after stroke:a function dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J]. Arch Phys Med Rehabil,2001,82:677-682.　　[6]孙伟平，黄一宁.卒中后吞咽障碍的诊断[J]. 中国卒中杂志,2007,3(2)：226.　　[7]张婧.卒中损伤部位与吞咽困难的关系[J]. 中国卒中杂志,2007,3(2):214.