11例延髓内侧梗死临床分析

11例延髓内侧梗死临床分析作者：张征，韩 钊，臧秋玲，叶祖森，王苹莉，王美豪，杨运俊，童婷婷    作者单位：温州医学院附属第一医院，浙江?温州 325000    【摘要】  目的 了解延髓内侧梗死(MMI)的临床特征、MRI影像特点、危险因素和预后。方法 对温州卒中登记数据库中，经头颅MRI检查确诊的11例延髓梗死病例的临床病史和体检资料、MRI影像资料、常规脑血管病病因学辅助检查(包括脑供血血管彩超、TCD、CTA等)和3～12月随访资料进行综合分析。结果 (1)临床特征：4例表现为单纯运动型，5例为感觉运动型，1例经典的Dejerine's综合征，1例为共济失调;(2)MRI影像特点：11例患者中10为腔隙性梗死，1例为延髓半侧梗死。(3)病因：其中7例病人可能的病因为椎动脉硬化伴发的内侧穿通支梗死，1例心源性栓塞，1例椎动脉闭塞，2例原因不明。(4)预后：3～12月后随访其中8例恢复较好，2例有持续的运动障碍和感觉麻木，1例死亡。结论 延髓内侧梗死临床表现无特异性，易误诊为前循环梗死或脑桥梗死;延髓梗死的常见原因为椎动脉硬化动脉粥样硬化。    【关键词】  脑梗死;核磁共振成像;延髓    延髓内侧梗死(medial medullary infarction，MMI)为少见的脑梗死部位，占后循环梗死的5%以下[1]。关于MMI目前报道例数最多的为1995年韩国的Kim等，报道18例，其他多为个例报道[2]。大部分延髓内侧梗死因为临床表现不典型而易误诊为其他部位梗死，在头颅MRI发明之前确诊有赖于尸体解剖，目前，国内尚未见有关MMI较大的病例报告。我院于2007年4月到2008年5月，共登记经头颅MRI证实的MMI 11例，现将其临床特点、影像学特点、病因及预后报道如下：1 资料和方法　　2007年4月至2008年5月我院卒中登记库中共查找到急性脑梗死1008例，其中脑干、小脑等后循环梗死78例。经头颅MRI证实的延髓内侧梗死的患者共11例。男性7例，女性4例，年龄39～80岁，平均63.1岁。所有患者均经场强为1.5T头颅MRI扫描，扫描序列主要包括T1([RT]2162ms、[ET]7ms),T2([RT]4400ms、[ET]21ms),DWI([RT]5000ms、[ET]1ms)。所有病例除详细临床病史资料和完成血管神经病学检查外，均接受了12导联心电图检查和经胸超声心动图;10例完成了查颈动脉及椎动脉彩超(除例8外)和经颅多谱勒超声检查(TCD)(除例5外)、2例(例1、例2)完成了头颅CT血管造影(CTA)检查。2 结果　　2.1 MMI的临床特征：如表1。有6例表现为进展性卒中(2、5、6、7、9、10)，5例表现为完全性卒中(1、3、4、8、11)。进展性卒中最长在48小时内到达高峰。主诉中肢体活动障碍8例(72%)，头晕8例(72%)和感觉麻木5例(45%)最为多见。1例主诉有复视，1例主诉有步态不稳。在体征中9例有病灶对侧肢体偏瘫(81%)，3例较重(例5，8，11)，其他均为轻偏瘫。其中例1肌力在近端和远端有较大差别，例9表现为上肢肌力较下肢肌力差。面部浅感觉减退的有5例，其中4例为病灶对侧，1例为病灶同侧。吞咽障碍5例，构音障碍为6例。舌肌瘫痪4例，肢体浅感觉减退的有6例，均为对侧性。出现共济失调1例，为病灶同侧。1例(例8)有深感觉障碍。1例(例5)有面瘫。其中1例(例8)出现呼吸衰竭而需要人工辅助通气。　　2.2 MMI的血管及影像学特征：延髓内侧梗死的MRI表现见图1、2。11例患者中10例在T1、T2加权序列及DWI序列上均发现病灶，1例只在T2加权上发现病灶。6例病灶位于延髓上层面，5例位于延髓中层面，其中1例累及延髓下层面。例7和例8同时合并有脑桥梗死，1例合并对侧枕叶梗死，1例合并额叶血管瘤。2例患者进行了CTA检查，结果例1结果为左椎动脉颅内段狭窄，左椎动脉颈段闭塞。例2未发现椎_基底动脉系统病变。除例8外的所有10患者均进行了颈部血管超声检查，6例发现椎动脉血流减慢、阻力增高或闭塞。5例进行了TCD的检查其中3例有椎动脉流速改变、顺应性下降。　　2.3 MMI的病因及危险因素：最常见的危险因素为高血压8例(72%)，糖尿病6例(54%)，高脂血症5例(45%)，吸烟5例(45%)，心房颤动1例(9%)，既往中风病史1例(9%)，甲状腺功能亢进1例(9%)，结肠癌史1例(9%)。　　2.4 MMI的预后随访：预后经3～12月随访发现8例患者恢复较好，基本没有后遗症状或有轻微感觉障碍，MRS评分0～1分。2例患者仍然有明显感觉或运动障碍(例5和例11)。1例于卒中后3月死于并发的肺部感染及营养消耗(例8)。表1 11例延髓梗死患者临床特点编号性别年龄危险因素主诉构音注：Ht：高血压;DM：糖尿病;Smk：吸烟;Hkol：高脂血症;AF:心房颤动;Ca：癌症(结肠);GD:甲状腺功能亢进　　图1 例8患者DWI上示右侧延髓梗死 图2 DWI上示右侧延髓腔隙性梗死灶3 讨论　　本文结果显示，延髓内侧梗死在急性脑梗死患者中占1.1%，在急性后循环梗死中占7.1%，比文献报道的在后循环中的比例小于1%～5%要高[1，3]。在既往的文献中，尤其是欧美国家的报道中双侧延髓梗死非常常见，常常表现为四肢瘫，病情重预后差[4～8]。但在本组中没有双侧延髓梗死的患者。在韩国的Kim的报道中也没有双侧梗死病例，推测可能与种族差异有关。亚洲人以小动脉病变导致腔隙性梗死多见，而西方人大动脉病变常见。　　经典的延髓内侧综合征(Dejerine's综合征)包括：病灶对侧肢体偏瘫、病灶对侧深感觉障碍和病灶同侧舌下神经瘫三联征。本组患者中表现为典型的Dejerine's综合征的患者并不多，只有1例，结合磁共振上的病灶位置及面积来看，因为大部分患者的病灶非常小，只累及到延髓内侧的腹侧锥体束的位置，所以以运动损害为主，且运动障碍比较轻。文献报告[9]，延髓内侧梗死的运动障碍一般较轻，且上肢重于下肢，远端重于近端，与本组患者的特点相符。本组患者中例1病灶位置最接近腹侧，同时累及延髓上、中两个层面，病灶面积相对较大，表现为近段轻，远端重的运动障碍。例9为上肢瘫痪重，下肢瘫痪轻，结合MRI影像病灶位于延髓中层面腹侧。1例患者出现病灶对侧面瘫，关于延髓梗死出现面瘫的可能解释为部分支配对侧下面部肌的皮质脑干束下降到延髓内侧中、上段，主要为上段，再上升到对侧延髓外侧，上升到脑桥被盖部面神经核。　　舌下神经瘫痪出现在4例患者中，且症状非常轻微，因为舌下神经核位于延髓背侧，且核团长达18mm，局灶的损害不容易出现症状。另外在局部梗死中，舌下神经核团经常能得以保存的特点也使舌下神经瘫不常见。　　延髓梗死中感觉障碍表现多样，最多见为对侧的面部和肢体的痛觉减退(5/11)，从头颅MRI上看，可以看到这5例均有累及到延髓外侧。深感觉减退在本组患者中比例很小，只有例8表现为半侧延髓梗死，原因可能为本组患者病灶均靠近延髓腹侧，深感觉通路所经延髓背侧未累及之故。　　吞咽困难伴有饮水呛咳症状在11例中有4例，既往文献[3]报道吞咽困难发生率不高，构音障碍发生率6/11。本文报道较低，可能是与本组病例以腔隙性梗死为主有关。构音障碍的原因可能为面-腭-舌功能障碍或小脑延髓束的损伤导致咽部肌肉活动不协调。　　例4是一例比较特殊的病例，该患者仅有共济失调而没有锥体束受损的表现，其病变部位位于延髓内侧近中线附近，避开了腹侧的所有结构。延髓内侧梗死出现共济失调的仅有一例报道，原因尚不明确[2]。　　眼球活动障碍在延髓内侧梗死中少见，一般表现为向上凝视和眼球水平震颤。本组中有1例患者出现双侧眼球固定，不能水平活动，但是该患者除延髓内侧外尚有双侧脑桥梗死，很可能与损伤到脑桥侧视中枢有关。　　延髓背内侧的迷走神经核和延髓外侧的孤束和是控制心血管、呼吸等植物神经反射弧的组成部分。延髓梗死的中枢性呼吸衰竭多见于双侧延髓梗死的患者，目前报道延髓内侧梗死合并中枢性呼吸衰竭的尚不足10例[10]。本组中例8一侧延髓梗死，很快出现中枢性呼吸、心跳减慢而需要心肺复苏及人工辅助通气，并最终死于感染合并营养不良。　　本组中有一例为同时合并脑桥梗死，一例梗死灶从脑桥下部延续至延髓。　　从血管检查的结果看延髓内侧梗死最主要的原因还是动脉硬化，在10例患者中有6例的椎动脉发现硬化狭窄的表现，影像结果显示，病灶多为椎动脉的穿通支闭塞引起。延髓下部的前内侧由脊髓前动脉供应，因此累及延髓下部的内侧梗死可能还和脊髓前动脉的硬化有关。　　对本组11例延髓梗死的患者的分析发现，延髓内侧梗死的主要临床表现为轻偏瘫和(或)伴感觉障碍、构音障碍、吞咽功能障碍、共济失调、中枢性呼吸衰竭。影像学的特点为大多为分布在延髓上部近中线、近延髓腹侧的小梗死灶，总体预后较好，基本可完全恢复。但是半侧延髓梗死的患者预后不佳。【参考文献】　　[1]Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. 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