心律失常患者射频消融术同时联合冠状动脉造影术的临床意义

心律失常患者射频消融术同时联合冠状动脉造影术的临床意义作者：俞坚武,屈百鸣,车贤达,王长华,胡雪烈,钱琳艳,王海清,张庆刚,徐强    作者单位：浙江省人民医院心内科，浙江?杭州 310014    【摘要】  目的 探讨心律失常患者射频消融术同时联合冠状动脉造影术的临床意义。方法 对21例心律失常同时伴有不典型胸闷、心电图ST段压低改变的患者，在射频消融术同时联合冠状动脉造影术，进一步分析手术策略、造影结果及临床资料。结果 本组所有患者均成功完成冠状动脉造影术与射频消融术的联合介入治疗，其中阵发性室上性心动过速16例、特发性左室室性心动过速3例，频发单形性室性早博2例。冠状动脉造影结果显示，33%的患者存在不同程度的冠状动脉粥样硬化病变，冠状动脉造影术阳性组与阴性组的心血管危险因素积分比较有明显差异(P<0.05)。结论 射频消融术同时联合行冠状动脉造影术安全可行，更有利于心律失常的综合防治。    【关键词】  心律失常,射频消融术,冠状动脉造影术    The Clinical Significance of Radiofrequency Catheter Ablation Combined with Coronary Artery Angiography in Arrhythmia Patients. YU Jian_wu, QU Bai_ming, CHE Xian_da, et al. Department of cardiovascular, Zhejiang Provincial People's Hospital, Zhejiang 310014, China　　[Abstract] Objective To explore the clinical significance of radiofrequency catheter ablation combined with coronary artery angiography simultaneously in arrhythmia patients. Methods The radiofrequency catheter ablation combined with coronary artery angiography was performed in twenty one arrhythmia patients with atypical chest pain and ST segment depression. The result of angiography, the strategy of operation and the clinical data were analyzed. Results The radiofrequency catheter ablation combined with coronary artery angiography was successfully performed in all patients, including sixteen patients with paroxysmal supraventricular tachycardia, three patients with idiopathic left ventricular tachycardia and two patients with frequency monomorphic ventricular premature beats. The result of angiography showed that thirty three percent of patients had atherosclerosis lesion with different extent in the coronary artery. There was a statistical significance for the cardiovascular risk factor scores between the positive group and negative group in the angiography (P<0.05). Conclusions The radiofrequency catheter ablation combined with the coronary artery angiography appeared to be safe and feasible, and would be helpful to comprehensive prevention and treatment for the arrhythmia disease.　　[Key words] Arrhythmia; Radiofrequency catheter ablation; Coronary artery angiography　　随着心血管疾病的发病率不断增加，复合心血管疾病日渐增多，一个患者同时患有两种或两种以上心血管疾病的发生率也见增高。对于心律失常同时伴有不典型胸闷，或心电图ST段压低改变的患者，病因的鉴别更有利于心律失常的全面治疗。本文初步探讨冠状动脉造影术与射频消融术的联合介入对心律失常同时伴有不典型胸闷或心电图ST段压低改变患者的临床意义。1 资料与方法　　1.1 对象：入选2005年3月至2008年8月期间在本院住院，临床有反复发作心律失常病史并伴有不典型胸闷的患者21例，男14例，女7例，年龄56.4±6.9岁。其中阵发性室上性心动过速16例，特发性左室室性心动过速3例，频发单形性室性早博2例。阵发性室上性心动过速、特发性左室室性心动过速患者，心动过速发作时均有心电图至少一个导联J点后80ms ST段压低≥0.1mv。　　术前均经病史、体检、胸片、心超及实验室检查予心血管危险因素评分，心血管危险因素按国际标准确定[1～5]，包括血压、血脂、空腹血糖、吸烟、体重指数(BMI)、冠心病家族史，危险因素评分范围为0～5，0为未暴露于任一上述危险因素，1为暴露于任一上述危险因素，2、3、4、5分别为暴露于上述2、3、4、5个及更多危险因素[6]。　　1.2 方法：患者均联合行冠状动脉造影术及心内电生理检查、射频消融术。　　先Seldinger法穿刺左锁骨下静脉、左侧股静脉置入鞘管，分别放置冠状窦10极及2极、4极电生理导管，常规行心室、心房分级递增和程序期前刺激明确阵发性室上性心动过速类型、诱发特发性左室室性心动过速或单形性室性早搏。　　心内电生理程序刺激确认为房室结折返性心动过速、或右侧旁路所致房室折返性心动过速的患者，均完成射频消融术后再行冠状动脉造影。其中2例房室结折返性心动过速、1例右侧旁路所致的房室折返性心动过速患者，成功完成射频消融术后，Seldinger法穿刺右侧桡动脉置入5F鞘管，予肝素化4000IU、硝酸甘油200ug后，按常规行经桡动脉冠状动脉造影，成功完成造影后，酌情根据冠脉病变决定是否需进一步干预或结束手术。　　其余患者在完成心内电生理程序刺激标测后，Seldinger法穿刺右侧股动脉置入鞘管，肝素化2000IU，按常规行经股动脉冠状动脉造影，成功完成造影后，若明确冠脉病变稳定而无需干预后，进一步施行射频消融术。　　靶点标测与射频消融：消融成功标准参照射频导管消融治疗快速心律失常指南[7]。(1)房室折返性心动过速(AVRT)：显性旁道者以最早前向心室激动点(EVA)为消融靶点，隐匿性旁道者以最早逆传心房激动点(EAA)为消融靶点;左侧旁道者经股动脉逆行推送大头消融导管至左室二尖瓣环下或二尖瓣环上标测消融靶点，右侧旁道者经股静脉推送大头消融导管至三尖瓣环标测消融靶点。(2)房室结双径折返性心动过速(AVNRT)：经股静脉推送大头消融导管至三尖瓣环上，应用下位法或后位法对慢径路标测消融。(3)分支性室性心动过速：经股动脉逆行推送大头消融导管至左室间隔面标测，采用激动顺序标测，以心动过速时最早P电位处为消融靶点，有效靶点处P电位较QRS起点提前在20ms以上，并且较H电位明确提前。(4)起源于主动脉窦内的特发性左室室性心动过速及频发单形性室性早搏：经股动脉逆行推送大头消融导管至主动脉窦内，起源于左冠状动脉窦内的室性心律失常以激动顺序标测为主，起源于无冠状动脉窦内的室性心律失常以激动顺序标测为主，激动顺序标测和起搏标测相结合的方法寻找靶点消融。靶点呈小A大V波，激动顺序标测以最早V波提前于室性心动过速及室性早搏发作时心电图QRS波28～51ms为靶点，起搏标测以12导联心电图QRS波与室性心动过速或室性早搏发作时心电图QRS波完全一致或极为相似处为靶点。同时经左侧股动脉行冠状动脉造影确认冠状动脉开口与大头消融导管头端的距离。2 结果　　冠状动脉造影示：5例冠脉存在20～40%局限狭窄病变，1例前降支远段局限狭窄50%，1例右冠脉中远段局限狭窄60%。　　冠状动脉造影有不同程度动脉粥样硬化病变的7例，心血管危险因素积分2.14±0.90;冠状动脉造影结果正常的阴性组14例，心血管危险因素积分0.93±0.73，两组心血管危险因素积分比较有显著性差异(P<0.05)。　　心内电生理程序刺激检查，AVNRT 5例，AVRT 11例，其中左侧房室旁路9例、右侧房室旁路2例;左室分支型室性心动过速1例，源于左冠状动脉窦内的特发性左室流出道室性心动过速1例;频发单形性室性早搏2例，起源于无冠状动脉窦内的特发性左室流出道室性心动过速1例。所有患者射频消融术均获成功，无一例出现严重并发症。3 讨论　　近年来，复合心血管疾病的发病率不断增加，本文入选的心律失常伴有不典型胸闷、心电图ST段压低的患者，在实施心内电生理检查、射频消融术同时联合行冠状动脉造影术，结果显示33%(7/21)的患者存在不同程度的冠状动脉粥样硬化病变，而且冠状动脉造影阳性组与阴性组的心血管危险因素积分有明显差异，因此对心律失常消融治疗的患者，应重视筛查心血管危险因素，同时联合冠脉造影，以尽早明确病因，便于心律失常的综合防治。但也需注意阵发性室上性心动过速发作时并不完全等同于心脏负荷实验，其出现的心电图ST段压低改变不能作为诊断冠心病的依据，本组病例的冠状动脉造影结果与既往研究报道相似[8]。　　随着介入治疗的发展，联合介入操作开始成为保证手术成功的必需条件。本组病例中起源于主动脉窦内的特发性左室室性心动过速及频发室性早搏的4例患者消融手术中，同时行冠状动脉造影术才能确认冠状动脉开口与大头消融导管头端的距离，确保消融的有效、安全。另一方面，随着复合心血管疾病的发病率增高，先后多次介入手术不仅增加了患者的心理压力、手术风险，也增加了手术及住院费用，加重患者的经济负担。射频消融术同时联合行冠状动脉造影术安全可行，合理的嵌合手术步骤，有助于手术风险的控制，使更多的心律失常患者从中获益。　　本组病例均在肝素化前完成锁骨下静脉穿刺，原则上尽可能在肝素化前完成其它的外周静脉穿刺，有助于降低血管穿刺并发症。仅需静脉途径可以完成射频消融术的患者，经桡动脉途径行冠状动脉造影可以减少患者的术后卧床时间，更有利于患者的术后恢复。【参考文献】　　[1]张维忠.心血管危险因素的概念及意义[J].中华心血管病杂志,2001,29(6):381-382.　　[2]周北凡,武阳丰,赵连成,等.我国中年人群向心性肥胖和心血管危险因素及其聚集性[J].中华心血管病杂志,2001,29(2):70-73.　　[3]Guideline subcommittee of the WHO_ISH Mild hypertention Liaison Committee.1999 World health organizationin international society of hypertention guideline for the management of hypertention [J]. Hypertention, 1999, 17:151-183.　　[4]The expert committee on the diagonosis and classification of diabetes mellitus. Report of the expert committee on the diagonosis and classification of diabetes mellitus[S]. DiabetesCare, 2002, 25:supply 15-19.　　[5]Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. Exective summary of the third report of national cholesterol educational program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults[J]. JAMA, 2002, 285: 2486-2497.　　[6]Scott M, Richard P, Philip G, et al. Assessment of cardiovascular risk of multiple risk factor assessment equation: a statement for health care professionals from the American heart association and the American colledge of cardiology[J].J AM Coll Cardiol, 1999, 34:1348-1359.　　[7]中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理和起搏分会.射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版).中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,6(2)：163-165.　　[8]李京波,魏盟,刘铭雅,等.阵发性室上性心动过速患者ST段压低诊断冠心病的价值.中国心脏起博与心电生理杂志,2005,19(5):418.