缬沙坦联合胺碘酮治疗心房颤动的临床观察

作者：罗显洪，柯尊平，陈世维，李 雪，肖湘君    作者单位：1.丹江口市第一医院综合科，湖北 丹江口 442700;2.湖北省十堰市人民医院心内科

【摘要】  目的：观察口服胺碘酮联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)缬沙坦治疗心房颤动的疗效，及对左心房功能的影响。方法：入选78例持续性心房颤动患者，随机分为两组，单纯口服胺碘酮(Ⅰ组)36例，口服胺碘酮+缬沙坦(Ⅱ组)42例，疗程观察24个月。结果：共75例完成治疗，随访24个月，两组患者治疗12～24个月后左心房内径Ⅰ组显著高于Ⅱ组(P<0.05);治疗后Ⅱ组窦性心律维持12～24个月的均明显高于Ⅰ组(P<0.05)。结论：口服胺碘酮联合缬沙坦可逆转左心房扩大，比单用胺碘酮能更有效地转复房颤，维持窦性心律。

【关键词】  心房颤动;胺碘酮;缬沙坦

Effect of valsartan combined with amiodarone treating atrial fibrillation/LUO Xianhong，KE Zunping，CHEN Shiwei，LI Xue，XIAO Xiangjun//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine，2009，18(4):376

　　Abstract：Objective:To investigate the efficacy of amiodarone combined angiotensin Ⅱ receptor antagonist (ARB) valsartan treating atrial fibrillation, and left atrial function.Methods:A total of 78 patients with persistent atrial fibrillation were randomly divided into two groups: simple amiodarone group (groupⅠ, 36 cases), amiodarone + valsartan group (groupⅡ, 42 cases),they were treated for 24 months, followingup for 24 months.Results:Totally 75 cases completed the treatment. The left atrium in simple amiodarone group was significantly higher than that in amiodarone + valsartan group 12～24 months after treated (P<0.05); the maintenance rates of 12 months, 24 months of sinus rhythm in amiodarone + valsartan group were significantly higher than those in simple amiodarone group (P<0.05).Conclusion:Amiodarone combined valsartan can reverse expansion of left atrium, and are more effective for transfer and maintain sinus rhythm compared with simple amiodarone treatment in patients with atrial fibrillation.

　Key words：Atrial fibrillation; Amiodarone; Valsartan

　　最近的流行病学调查显示，我国自然人群中房颤的患病率为0.77%，并随着年龄的增长而增高，估计至少有800万房颤患者[1]。房颤可降低心脏功能，是导致脑中风及外周动脉栓塞的重要原因。因而转复房颤并维持窦性心律具有十分重要意义。研究表明，心房结构重构(atrial structural remodeling，ASR)与心电重构(atrial electrical remodeling，AER)在房颤的发生与维持过程中起核心作用，全身与心肌局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)激活与心房间质、心房肌结构及心电重构密切相关。近年来相继的实验研究及大型临床实验回顾分析发现，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)与某些情况下房颤的发生显著相关。本研究观察ARB类药物缬沙坦联用胺碘酮对持续性房颤转复及维持窦性心律的有效性，以及对左心房的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我院2003年3月～2007年3月住院的78例房颤患者，房颤持续7 d至1年，其中男45例，女33例，年龄42～75，平均(59.5±8.2)岁，其中高血压病28例，冠心病23例，心脏瓣膜病11例，扩张型心肌病6例，肥厚型心肌病4例，特发性房颤6例。房颤均经心电图证实。所有患者均经病史询问，体格检查，常规心电图、动态心电图、胸片、超声心动图，肝肾功能及甲状腺功能检查。排除标准：(1)左心房内径≥55mm;(2)甲状腺功能亢进、电解质紊乱引起心房颤动;(3)6个月内诊断为急性冠脉综合征者;(4)严重肝肾疾病者;(5)心功能NYHA≥Ⅲ级;(6)不伴束支传导阻滞的Q-T间期延长(Q-Tc>480ms)、心动过缓(HR<50次/min)、Holter监测长间歇>2.5s。所有患者被随机分为两组，Ⅰ组(单服胺碘酮)，36例，Ⅱ组(口服胺碘酮+缬沙坦)，42例。两组患者年龄、身高、体重、病程、左心房内径等指标无显著差异。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法：患者转复窦性心律前口服华法令3周，其国际标准化比率(INR)在2～3之间调整剂量，转复后继行口服华法令4周。Ⅰ组36例，给予胺碘酮(杭州赛洛菲公司生产)0.2，3次/d×7d、0.2，2次/d×7d后改0.2，1次/d×5d。Ⅱ组42例，加用缬沙坦(北京诺华公司生产 商品名代文)80mg，1次/d，根据血压调整剂量，40～160mg/d。Ⅰ组原发性高血压患者给予钙拮抗剂或其他降压药物[血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类及ARB除外]。Ⅱ组原发性高血压不能有效控制血压者，可合用钙拮抗剂或其他降压药物(ACEI类除外)。

　　1.2.2 观察方法：患者服药后2 周、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月后分别行心电图或动态心电图检查，以检测房颤转复情况;随诊同日测血压变化。6个月、12个月、18个月、24个月后复查胸片、甲状腺功能、肝肾功能、超声心动图。超声心动图采用美国GE公司生产的LOGIQ 7型彩超诊断仪，探头频率3.5 MHz，平静呼吸，取5个心动周期，并求其平均值，测定左心房直径。若非随诊日患者出现心慌、胸闷等任何不适，立即来院行心电图等检查。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS10.0统计分析软件。计量资料以均差±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　78例房颤患者中，2例因未能完成随诊被剔除，1例因出现显著窦性心动过缓退出实验，共75例完成整个实验，其中Ⅰ组35例，Ⅱ组40例。Ⅰ组治疗后12～24个月的左房内径均显著高于Ⅱ组(P<0.05)，见表1。治疗后Ⅱ组12～24个月窦性心律的维持率均显著高于Ⅰ组(P<0.05)，见表2。表1 两组房颤患者治疗前、后左心房内经比较表2 两组房颤患者治疗后房颤转为窦性心律比较

　　3 讨 论

　　有关研究表明，心房电重构(AER)和结构重构(ASR)是房颤促发和维持的主要机制[2]。慢性房颤引起的心房电重构通常在房颤转复3～4d内完全恢复，心房结构重构和收缩功能损害的逆转却非常缓慢，可持续数月，某些结构改变甚至是不可逆的。许多阵发性房颤最终发展成持续性房颤或慢性房颤，及抗心律失常药物对于房颤治疗的失败，均源于心房电重构和结构重构的存在。Goette等[3]研究显示房颤患者心房组织血管紧张素水平是窦性心律患者的3倍，提示房颤与RAS激活有关。房颤的持续和由阵发性向永久性转化过程的病理生理基础之一被认为与心房组织中的血管紧张素系统激活，血管紧张素依赖性的心房肌细胞内钙超载和心房肌的纤维化密切相关。近年来，几项大型临床试验回顾分析中发现，血管紧张素受体拮抗剂与房颤的发生及预防有良好的相关性。Healey等[4]对11项临床试验的约56 000例不同心脏疾病患者的荟萃分析显示，ACEI和ARB可减少房颤的发生和复发。Madrid等[5]临床研究报道，在慢性持续性房颤患者复律后联合胺碘酮和厄贝沙坦对窦律的维持率显著高于单用胺碘酮。胺碘酮是离子多通道阻滞剂，可表现出Ⅰ～Ⅳ类所有抗心律失常药物的药理作用，对房颤的转复，防止复发，维持窦律的总体疗效较其他药物好，且负性肌力作用和促心律失常作用小[6，7]。本观察结果显示，ARB缬沙坦联用胺碘酮对持续性房颤患者的转复、维持窦律率(72.5%)优于单用胺碘酮治疗(57.1%)。长期服用缬沙坦可逆转左心房扩大，降低左心房压力，抑制RAS激活，防止房颤的复发。目前认为，ARB降低房颤的发生及复发主要与ARB改善心房电及结构重构有关。ARB可减少心房在持续高频电激后心肌有效不应期的持续缩短，保持了正常的不应期频率适应机制，避免或减轻了心房电重构的形成;同时ARB可显著降低心房结构重构的发生，尤其以对心房间质纤维化的抑制最重要[8]。Shi等[9]研究发现心房扩大程度与房颤稳定性呈正相关。本观察结果发现，Ⅰ组单服胺碘酮24个月，左心房内径无明显变化，而Ⅱ组患者给予缬沙坦12～24个月，左心房内径明显减少，提示左心房扩大逆转，有利于房颤的转复和窦律的维持。

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