慢性心功能不全患者D二聚体和纤维蛋白原浓度变化的临床意义

作者:吕先光,刘朝中,王俊华 作者单位：第四军医大学唐都医院心脏内科，陕西 西安 710038

     【摘要】  目的： 探讨外周血D二聚体（DD），纤维蛋白原（FG）浓度的变化与慢性心功能不全患者NYHA心功能分级及超声心动图所测指标的关系和临床意义. 方法： 采用酶联免疫吸附法测定正常对照组（n=20），心脏病心功能正常组（n=31），慢性心功能不全组（n=61）DD和FG的浓度及超声心动图指标，评价NYHA心功能分级并进行相关性分析. 结果： 与正常对照组比较，心脏病心功能正常组和慢性心功能不全组DD和FG浓度升高，左心房内径（LAD）和左心室舒张末内径（LVEDD）均增大，左心室射血分数（LVEF）和左室短轴缩短率（FS）均减小（P均<0.05），且DD 和FG与纽约心功能分级相关（P均<0.05）. 结论： 慢性心功能不全患者血液存在着凝血和纤溶激活，血浆DD和FG水平与心力衰竭严重程度密切相关，且存在心室结构的重塑.

【关键词】  心功能不全；D二聚体；纤维蛋白原；超声心动描记术

      0引言

    慢性心功能不全（chronic heart failure, CHF）时患者体内存在血液动力学障碍、神经内分泌的激活、心肌损害和心室重构［1］. D二聚体(Ddimer, DD)是纤溶酶降解交联纤维蛋白而产生的特异性降解产物，其水平的升高反映继发性纤溶的亢进和凝血酶活性的增强；纤维蛋白原(fibrinogen, FG)是由肝细胞分泌的一种凝血因子，在凝血酶的作用下可形成为纤维蛋白，在凝血系统的激活中起重要的作用. 为探讨DD,FG浓度的变化在CHF中的病理生理机制及临床意义，我们采用NYHA心功能分级的方法，检测了不同级别CHF患者和对照组中DD,FG和超声心动图指标，观察和探讨其临床意义.

    1对象和方法

    1.1对象按照Framinham关于CHF的诊断标准，入选200606/200706在我院体检的正常健康者20例，心功能正常的心脏病患者31例，住院的CHF患者61例. 受试对象共分为三组：体检正常的正常对照组，有器质性心脏病但心功能正常组，CHF组（试验组）. 试验组根据临床症状按NYHA进行分组，分为I级+II级组（n=21），Ⅲ级组(n=17)，IV级组(n=23)共三组. 所有患者均进行常规查体和血生化检查，血，尿，便常规检查，心电图、胸部X光透视及超声心动图检查并排除以下疾病：恶性肿瘤、严重内分泌疾病、自身免疫疾病、严重室性心律失常、急性脑血管疾病、血液疾病、严重的肝肾功能不全、心瓣膜修复术后2 mo内. 各组间年龄 、性别、体质量指数、吸烟史、血糖、血脂水平等基本情况无统计学差异（P>0.05）.

    1.2方法采用酶联免疫法吸附法测定DD和FG的浓度，研究正常对照组、心脏病心功能正常组、CHF组DD,FG浓度变化与临床NYHA心功能分级和超声心动图所测指标的相关性. 用真空试管采集所有被研究者的清晨空腹肘静脉血4 mL，酶联免疫吸附法测定DD和FG的浓度，全部操作过程由我院生化实验室采用全自动生化分析仪完成. 所有受试者均行心脏彩色超声检查，仪器为美国惠普HP SONOS5500型超声诊断仪，探头频率为2～4 MHz，常规测定各房室腔的结构和大小、各瓣膜返流速度、记录下左房内径（left atrial diameter, LAD），左室舒张末内径（left ventricular enddiastolic diameter,  LVEDD），左室射血分数（left ventricular ejection fraction, EF），左室短轴缩短率（fraction shortening, FS）等数值.

    统计学处理：计量资料以x±s表示，各样本均数间的比较采用单因素方差分析及 SNK q检验，指标间相关分析采用spearman秩相关，P<0.05为差异有统计学意义.  统计学处理采用SPSS11.0统计软件.

 2结果

    2.1不同心功能组患者DD，FG的浓度变化与正常对照组比较，心脏病心功能正常组和慢性心功能不全组DD，FG浓度均升高（P<0.05和0.01，表1）；与心脏病心功能正常组比较，各心功能不全组DD，FG浓度明显升高（P<0.05和0.01，表1）.表1各组患者DD，FG的的浓度变化

    2.2血清DD，FG分别与纽约心功能分级的相关性以DD，FG为自变量，纽约心功能分级为应变量进行相关分析，发现DD，FG浓度值随纽约心功能的升高而升高，其相关系数分别为0.51和0.67, P值均<0.05.

    2.3各组超声心动图所测数据与正常对照组比较心脏病心功能正常组、1+2级组、3级组、4级组LAD， LVEDD值均增加（P值分别<0.05, 0.01），EF和FS值均减小；与正常对照组和心脏病心功能正常组比较，1+2级组、3级组、4级组LAD、LVEDD值均增加（P值分别<0.05, 0.01），EF和FS值均减小（P值分别<0.05, 0.01）. 随着NYHA心功能分级的升高，LAD， LVEDD逐步升高，EF和FS降低（表2）.  表2各组所测超声心动图的LAD, LVEDD, EF, FS值比较

    3讨论

    CHF是指患者在有足够静脉回流的情况下，由于心排血量长时期绝对或相对不足而引起的循环功能障碍，不能满足机体代谢需要的一组临床综合征，是各种心脏疾病的最终结局，也是各种心血管疾病最主要的死亡原因，其5 a存活率与恶性肿瘤相当［2］. 2003年首次报道了由中国心血管健康多中心合作研究的我国人群CHF的流行病学结果，该试验共随机抽样调查35～74岁城乡居民共15 518人，心功能不全患病率为0.9%，其中男性为0.7% ,女性为1.0%，女性患病率高于男性（P<0.05），心功能不全的患病率与年龄正相关，年龄越大，患病率越高（P<0.05），各年龄段心功能不全死亡率高于同期心血管病住院的死亡率［3］. Braunwald教授2003年在美国心脏病学院（America Cardiology College）一次讲座上将CHF作为各种心血管疾病最后的大战场［3］.

    CHF时的病理生理机制十分复杂，存在着神经内分泌的激活和心室重构，心室容量和压力负荷增加，血液动力学异常，心室壁张力增加. 由于交感神经系统、肾素血管紧张素系统及循环内分泌激活，水钠潴留，心肌受损和心室肌细胞数量和心肌间质组织细胞数量、质量和排列方式的改变，肌浆网Ca2+通道活性及数目减少，心肌收缩耦联过程发生变化，心肌收缩性和顺应性下降，心腔扩大，导致LVEF和FS减少，LAD和LVEDD增加，乔延国等［4］的研究也表明CHF患者存在着心室重构. 本研究我们分别测定并分析了各级试验组DD, FG的浓度和超声心动图的指标，结果显示CHF组DD, FG, LAD, LVEDD比心脏病心功能正常组和对照组明显升高，EF和FS明显降低，且与NYHA心功能分级和超声心动图指标之间存在着明显的相关性.

    　　DD是在血液凝固过程中由纤维蛋白单体和中间聚合体在Ⅷ作用下形成交联纤维蛋白，然后在纤溶酶的作用下发生降解，是凝血和纤溶过程的最终产物，反映体内存在高凝状态和继发性纤溶活性增强［5］，是惟一直接反映与纤溶酶和凝血酶生成有关的理想指标. 本研究结果显示：DD的浓度CHF组>心功能功能正常组>正常对照组，并且心功能不全4级组>3级组>1+2级组，这与Gibbs等［6］的研究结果相符. Alehagen等［7］通过研究发现当外周血DD大于0.25 mg/L时CHF患者死亡发生增加4倍，认为DD是CHF患者发生心血管死亡事件的独立危险因素.

    　　FG是由肝细胞分泌的在凝血过程中起重要作用的一种蛋白质，能促进巨噬细胞的吞噬作用和影响微血管的通透性，在凝血酶等因子的作用下形成不可溶解的纤维蛋白多聚体，与血小板膜上受体结合导致血小板聚集，在凝血系统的激活中起重要的作用，许多研究已经发现血浆FG水平与心血管疾病的发生、发展及转归关系密切. 方媛等［8］通过对我国健康人群血浆FG浓度的横断面研究表明FG与心血管疾病的发生关系密切，WHO, ISH也曾在1999年提出血浆FG浓度增高是心血管疾病的危险因素［9］，有报道称FG的水平与CHF的发病关系密切［10］. 本研究结果显示FG浓度随心功能分级的升高而增加，正常对照组<心脏病心功能正常组<心功能1+2级组<3级组<4级组，这可能是因为： ①  通过降解产物网状纤维蛋白(fibrin)剌激中膜平滑肌细胞(SMC)增生，并促进SMC胶原合成，增加SMC内胆固醇堆积，与巨噬细胞、泡沫细胞、平滑肌细胞相互作用，参与动脉粥样硬化［11］.  ② FG增加内皮细胞的通透性，分泌纤溶酶原抑抑制剂，促使局部微血栓形成和内皮细胞损伤，加速胆固醇浸润. ③ 血浆高FG水平使粥样斑块巨噬细胞帽的渗透性改变和斑块破溃，破坏斑块的稳定性. ④ 促进平滑肌细胞由动脉中层迁移至内膜并在内膜增殖，细胞外基质降解减少.

本研究显示CHF患者凝血系统功能紊乱，血液处于高凝状态. 反应高凝状态的外周血DD和FG浓度比心脏病心功能正常组和正常对照组升高，具有统计学意义. Cugno等［12］和Alehagen等［7］的研究也表明，CHF时患者血液系统处于高凝状态，大量的促炎症细胞因子被分泌入血，引起机体凝血功能紊乱. 通过检测外周血中DD，FG二种物质的浓度，测定超声心动图指标，评定受试对象NYHA心功能分级，可以评估CHF患者体内凝血状态及DD和FG在CHF的发生发展、心室重构中所起着的重要作用，为临床医生预防和诊治CHF提供新的思路.

【参考文献】  ［1］ 叶任高， 陆再英，谢毅，等. 内科学［M］. 6版. 北京： 人民卫生出版社, 2005,（6）:161-165.

［2］ 张建，华琦，付研，等. 心力衰竭的诊断与治疗［M］. 北京： 人民卫生出版社, 2006:1-27.

［3］ 戴闺柱. 心力衰竭的诊断与治疗研究进展［J］. 中华心血管病杂志，2003,31(9): 641-645.

［4］ 乔延国，刘辉，韩盈，等. 卡维地洛治疗心衰脑利钠的动态变化［J］. 第四军医大学学报，2006, 27(3): 273-275.

［5］ Ottani F, Galvanic M. Prognostic role of hemostatic marker in acute coronary syndromes patients［J］.Clin Chim Acta, 2001,311:33-39.

［6］ Gibbs CR, Blann AD, Watson RD, et al. Abnormalities of hemorheological, endothelial, and platelet function in patients with chronic heart failure in sinus rhythm: Effects of angiotensionconverting enzyme inhibitor and betablocker therapy［J］. Circulation, 2001,103(13):1746-1751.

［7］ Alehagen U, Dahlstrom U, Lindahl TL. Elevated Ddimer level is an independent risk factor for cardiovascular death in outpatients with symptoms compatible with heart failure［J］. Thromb Haemost, 2004, 92:1250-1258.

［8］ 方媛，刘治全，王波涛. 健康人群血浆纤维蛋白原与心血管危险因素的关系［J］. 第四军医大学学报, 2005,26(15): 1404-1407.

［9］ Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization international society of hypertension［J］. J Hypertension, 1999, 17(2):151-183.

［10］ Chin BS, Blann AD, Gibbs CR, et al. Prognostic value of interleukin6, plasma viscosity, fibrinogen, von, Willebrand factor, tissue factor and vascular endothelial growth factor levels in congestive heart failure［J］. Eur J Clin Invest, 2003, 33: 941-948.

［11］ 王雪青. 纤维蛋白原在动脉粥样硬化发病中的作用及机制［J］. 生理科学进展，1996,27(3):245-248.

［12］ Cugno M, Mari D, Meroni PL, et al. Haemostatic and inflammatory biomarker in advanced chronic heart failure: Role of oral anticoagulants and successful heart transplantation［J］. Br J Haematol, 2004, 126:85-92.