美托洛尔注射液控制非心脏手术围手术期时快速心室率的临床评价

作者:王亚丽,官功昌,寿锡凌

作者单位：陕西省人民医院心内科(西安)

    【摘要】  目的 研究美托洛尔静脉制剂用于控制非心脏手术围手术期时快速心室率的临床疗效和安全性。方法 60例非心脏手术围手术期时快速心室率患者分别接受了静脉美托洛尔（A组，31例）和去乙酰毛花苷（B组，29例）治疗。结果 两组患者心室率治疗后明显降低，A组31例，心室率平均下降（39±16）次/min，最大效应时间15min；B组29例，心室率平均下降（30±9）次/min，最大效应时间2h；两组患者用药前后血压无显著性变化，所有患者未因药物的副作用而终止治疗。结论 美托洛尔静脉制剂能迅速有效、安全的控制非心脏手术围手术期时快速心室率反应。

【关键词】  美托洛尔 去乙酰毛花苷 围手术期 非心脏外科 心室率

　　Clinical therapeutic efficacy evaluation of perioperative intravenous metoprolol for control of ventricular rate in noncardiac surgery  

　　WANG Ya-li, et al.

　　(Department of Cardiology, Shanxi provincial People's Hospital, Xi'an, Shanxi 710068 China)

    【Abstract】  Objective  To observe the safety and efficacy of intravenous metoprolol for control of ventricular rate in noncardiac surgery.   Methods  Sixty patients were enrolled in either intravenous metoprolol group (31 cases) or intravenous Deslanoside (cedilanid) group (29 cases).  Results  The heart rate of metoprolol group decreased 39±16beats/min. The ventricular rate control after 15 minutes of metoprolol administration was the most effective.  The heart rate of Deslanoside group decreased 30±9 beats/min. The ventricular rate control after 2 hours of cedilanid administration was the most effective. No patients stopped study because of side effects. Conclusions  Intravenous metoprolol is safe and effective in controlling ventricular rate of noncardiac surgery.

    【Key words】  Metoprolol; Deslanoside  Perioperative  Ventricular rate  Noncadiac surgery

    快速性心律失常是非心脏外科围手术期常见的心血管合并症，及时和有效的处理有助于降低手术病死率、缩短住院时间、减少经济费用［1］ 。用药物快速有效的控制心室率是防止血流动力学恶化的重要环节。既往，首选去乙酰毛花苷注射液，但其特别适用于AF伴心功能不全的患者，并且静脉注射起效慢，对于交感神经张力增高的情况疗效差，对于肥厚梗阻型心肌病则属禁忌。作为一种安全、有效的药物，国外美托洛尔注射液已经广泛应用于上述心血管合并症治疗［1-2］。国内有关围手术期美托洛尔注射液的应用尚缺乏成熟经验，本文对60例非心脏手术围手术期发生快速心律失常的患者分别静脉注射美托洛尔和去乙酰毛花苷，并采用心电和血压监测，对其疗效和安全性进行评价。

　　1  对象和方法

　　1.1  对象

　　2005年12月～2006年12月间非心脏病外科手术的60例住院患者，因围手术期合并快速心律失常而需要心内科协助治疗。根据会诊医师选择的治疗药物，将病人分为两组：美托洛尔注射液组31例，去乙酰毛花苷组29例。纳入标准，围手术期合并快速心律失常，心室率＞100次/min。排除标准，1)预激综合征伴AF;2)既往有Ⅱ度以上房室传导阻滞;3)病态窦房结综合征;4)心功能Ⅲ、Ⅳ级（NYHA分级）;5)支气管哮喘;6)电解质异常。

　　1.2  方法

用药前后心电监护及血压监护，A组使用美托洛尔注射液（阿斯利康制药有限公司生产），5mg/支，预充剂型，每次3～5mg,3min内静脉推注，观察15min，若心室率＞100次/min或下降＜20%，则可重复给药5mg，若血压＜100/60mmHg，则停止试验,单次最大剂量15mg。B组使用去乙酰毛花苷注射液（上海旭东海普药业有限公司生产）。B组静脉注射去乙酰毛花苷注射液0.4mg，若心室率＞100次/min或下降＜20%，可重复0.2mg，两组用药前及用药后15min、1h、2h记录心率及血压。两组患者均观察2h。

　　1.3  统计学方法

　　数据以 （x±s）表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果 　　2.1  用药前后心室率的变化

　　A组和B组用药前心室率无显著性差异（P＞0.05）。A组用药后（5±2）min起效，15min后心室率下降明显，5例患者给药两次10mg；B组用药后（20±6）min起效，2h后心室率下降明显，10例患者给药两次0.6mg。两组患者用药后心室率下降均有显著性差异（P＜0.05）,见表1。表1  两组患者心率改变的比较（略）注：与B组比较P<0.05，时间单位：min。

　　2.2  用药前后血压的变化

　　两组患者用药前后血压虽有所下降，但无显著性差异，见表2。表2  两组患者血压改变的比较（略）注：用药前后血压比较P<0.05。

　　2.3  用药后的不良反应

　　两组用药后血压均有所下降，但患者没有临床症状，未作特殊处理，未发生显著的心动过缓，心功能无恶化，未见其他严重的不良反应发生。

　　3  讨论

    心脑血管事件是非心脏外科手术围手术期致死、致残的主要原因之一，正确的预防和处理这些合并症已成为内外科医师所面临的共同问题。围手术期中患者往往焦虑、紧张、睡眠不佳，手术前后大量药物应用、手术疼痛等常常导致交感神经兴奋、诱发快速心律失常、心肌缺血、高血压等心血管急症。围手术期快速性心律失常包括窦性心动过速、室上性心动过速、心房颤动及心房扑动等类型，临床上以窦性心动过速及心房颤动多见。其发生原因可能与外围交感张力的活性增高有关［3］。业已发现，在进行较大的非心脏外科手术的患者，其血液中去甲肾上腺素和肾上腺素水平显著增高，患者心室率和耗氧量显著增加。也有研究发现，患者血中游离脂肪酸浓度显著增高，除进一步加剧心肌氧耗，还可直接损伤心肌细胞膜，引起钙超载和心律失常。而β受体阻滞剂可显著降低交感张力，减少耗氧和血中游离脂肪酸浓度，改善围手术期患者近期和远期预后［4］。

    β1受体阻滞剂减少心律失常的发生机制为：通过阻断β1受体，防止因过高水平钙使心肌纤维动作电位0相上升、传导速率加快及有效不应期缩短所产生触发活动和折返现象；减轻心肌细胞缺血坏死，有利于其他抗心律失常药物发挥作用；提高室颤阈值；减低窦房结节律性，延长房室结不应期，抑制房室结传导功能［5］。β1受体阻滞剂高度亲脂性，可以透过血脑屏障发挥作用，阻断因脑内活动引起室颤诱发因子的联系，具抗室颤作用，从而减低心脏病猝死发生率；能减弱交感神经对心肌的作用，预防室性心律失常转变为心室颤动［6］。

    β1受体阻滞剂通过减低心率减少心血管事件的危险性，心率增快是心血管疾病预后不良的一个重要标志［7］ ,美托洛尔可选择性抑制心脏的β1受体，抑制交感神经的兴奋性，所以美托洛尔注射液是围手术期静脉用药的另一选择，其优势在于使用方便、起效快（5min左右）、对心肌的抑制作用相对较弱，因此诱发心力衰竭的可能性相对较少，其半衰期为4.5h(1.1～8.5h)，负荷量15mg通常足以达到β受体阻滞。

    长期以来，去乙酰毛花苷一直是首选使用的药物，其主要通过负性变时作用，增加迷走神经张力，延缓房室结的传导速度，延长其不应期，增加房室结隐匿传导，减慢AF的快速心室率［8］。外科手术前后焦虑紧张，其疗效差，去乙酰毛花苷不是最佳适应症。我们的研究提示，非心脏外科手术围手术期快速心室率发作时去乙酰毛花苷起效慢，心室率下降幅度小，总有效率略低于美托洛尔静脉制剂，但差异无统计学意义。静脉注射美托洛尔控制快速心室率，具有起效快，心室率控制满意，从而迅速稳定血液动力学，改善临床症状，可作为非心脏手术围手术期控制快速心律失常的首选药物，在临床实践中只要正确掌握β受体阻止剂的使用方法，严格掌握禁忌症和适应症，严密观察患者临床情况，及时发现对β受体阻止剂耐受差的病人，必要时减量、停止治疗，绝大多数患者均可安全耐受，如果能在静脉注射美托洛尔之后继续口服应该会收到更好的长期效果。

【参考文献】  　　［1］Auerbach AD,Goldman L.Beta-Blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery:scientific review［J］.JAMA,2002,287:1435-1444

　　［2］Eagle KA,Berger PB,Calkins H, et al. ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiavascular Evaluation for Noncardiac Surgery_Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation,2002,105:1257-1267

　　［3］Mangano DT, Goldman L. Perioperative assessment of patients with known or suspected coronary disease［J］.N Engl J Med,1995,333(26):1750-1756

　　［4］蒋立新.静脉β受体阻滞剂在心血管急症中的应用［J］.中华心血管病杂志，2004，32（9）：858-861

　　［5］周齐娜.倍他乐克在老年心脏病中的应用［J］.国外医学老年医学分册，2002,23(1):8-9

　　［6］李建国，张龙友，于东明，等.静脉注射美托洛尔治疗急性心肌梗死疗效评价［J］.医学研究杂志，2007,36(8):32-34

　　［7］王士雯.老年非心脏病手术患者的心脏保护［J］.中华老年医学杂志，1999,18(4):1-6

　　［8］姜卫东，高想.静脉注射美托洛尔和毛花甙C控制心房纤颤快速心室率的疗效比较［J］.临床荟萃，2007，22（9）：653-654