IABP在急性冠脉综合征介入治疗中的应用现状

作者:刘明新,王守力 作者单位：1.辽宁医学院2005级心血管内科，辽宁 锦州 121001；2.沈阳军区总医院全军心血管病研究所，辽宁 沈阳 110016

        【摘要】  主动脉内球囊反搏(IABP)是一种左心辅助装置，广泛应用于急性冠脉综合征（ACS）的治疗，尤其是对有严重并发症的ACS介入治疗，取得了非常好的效果；但对无并发症的ACS介入治疗作用及介入治疗中无复流现象的影响有争议。

【关键词】  主动脉内球囊反搏；急性冠脉综合征；介入治疗

    主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump,IABP)为置于降主动脉内的气囊装置，作为一种机械循环支持方法已应用于临床工作中。近年来，随着冠心病介入治疗的迅速发展，IABP在急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)介入治疗中发挥着重要作用。现就IABP在ACS介入治疗中的应用现状做一综述。

    1  IABP简介

    1.1  IABP发展史

    50年代初是IABP技术的创始阶段。美国医生Kantrowitz首先在实验中发现，提高动脉舒张血压可使冠状动脉血流量增加22%～53%。1958年，Harken首先描述了IABP的概念。60年代是IABP技术的探索时期，Kantrowitz首先将IABP技术用于临床，成功地抢救了2例药物治疗无效的心肌梗塞合并严重的心源性休克患者，引起了人们对IABP的关注［1］。70年代，通过人们不懈的努力，IABP技术终于成功应用于心脏围手术期血液动力学不稳定和心功能衰竭的支持治疗。80年代，随着经皮穿刺技术的出现，IABP已不再需要手术切开置入体内，创伤减小，成为临床上的常规技术。近年来，IABP在ACS介入治疗中应用时取得了很好的临床效果，尤其对于血流动力学不稳定的患者，IABP发挥着重要作用。

    1.2  IABP工作原理

    IABP通过主动脉内球囊与心动周期同步地充放气，舒张期球囊充气，提高平均动脉压，增加冠脉灌注，进而增加氧释放，减轻心肌缺血缺氧；收缩期球囊放气，减少了心脏的后负荷，增加心输出量，降低舒张末期容积及室壁张力，心脏做功减少，从而减少了心肌对氧的需求。故能有效改善心功能，提高心输出量和终末器官灌注。

    1.3  IABP组成及使用

    IABP一般由球囊导管和反搏泵两部分组成。球囊导管有不同的规格，4.5～12.0 F，容积从2.5～40 ml（一般成人使用的是40 ml的8.5～9.0 F的导管）。反搏泵则包括电源系统、驱动系统（如氦气）、监测系统、调节系统和触发系统等。目前绝大多数IABP经股动脉植入，也有经肱动脉、髂动脉、腋动脉或锁骨下动脉植入的［2］。通常，在严格无菌操作下，以Seldinge技术常规于左或右侧股动脉穿刺，送入导丝，预扩后植入IABP鞘导。球囊导管植入后连接于Datascope 98型主动脉球囊反搏机，以心电触发模式1∶1起搏(合并房颤患者使用压力触发模式)。当患者症状缓解，血流动力学稳定，可考虑撤离IABP。拔管前以1∶1→1∶2→1∶3顺序逐渐降低反搏比率，1∶3持续2 h以上生命体征无变化，停搏观察2 h后拔管。

    2  IABP在ACS治疗中的应用指征

    随着对IABP研究的不断深入，其应用范围已扩大到冠心病患者的各种治疗，包括在ACS介入治疗中临床应用越来越多。目前临床应用指征主要包括［3］：（1）急性心肌梗死合并CS：1）平均动脉压<60 mmHg；2）尿量<30 ml/h；3）有周围循环不良临床表现；4）多巴胺用量≥15 μg/（kg·min）。(2)不稳定型心绞痛或经药物治疗无法控制的心绞痛或变异性心绞痛持续24 h以上。（3）因心脏缺血而诱发的顽固性心律失常。（4）重度左心功能不全（NYHA分级≥Ⅲ级）；（5）左冠脉主干病变或严重的多支病变，排除IABP禁忌症：1）显著的主动脉瓣关闭不全；2）主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层；3）凝血功能障碍；4）脑出血急性期；5）其他，如严重的周围血管病变、严重贫血、不可逆的脑损伤、不可逆的心室衰竭终末状态等。

3  IABP在ACS介入治疗中的应用现状

    3.1  在无并发症的ACS患者介入治疗中的应用

    IABP用于ACS合并严重左心室功能不全或大面积心肌缺血患者的疗效和安全性，已为大多数临床医师接受；也有人发现无并发症ACS患者介入治疗时应用IABP，可减低再梗死的发生。Ishihara等对114例心肌梗死无并发症的患者介入治疗时应用IABP，再梗死率从18%降至2%。Ohman等［4］研究了810例患者，发现IABP时无冠状动脉再阻塞，可能是由于梗死相关冠状动脉介入治疗后IABP提供更为脉冲式的冠状动脉血流，使冠状动脉再阻塞率降低。Pego等通过实验进一步证明［5］，IABP可提高冠状动脉血流，使濒临坏死心肌得以挽救从而改善了心功能；同时由于IABP后冠状血管搏动性更大，血流速度更快，使介入治疗术后发生闭塞率下降。但是，PAMIII研究发现，预防性应用IABP辅助治疗并不能改善介入治疗术后血流动力学稳定患者的临床终点。因此，该研究不推荐介入治疗术后常规使用IABP辅助治疗，同时认为对无并发症的急性心肌梗死患者也没有采用IABP辅助治疗的指征。总之，IABP在无并发症心肌梗死PTCA中的应用价值有待进一步研究，因为缺乏更多的循证医学证据，目前倾向于不用，但是IABP能够使PTCA后冠状动脉再梗阻率降低这一点应该得到重视。

    3.2  在ACS患者急诊介入治疗中的应用

    有研究表明［6］，尽早积极应用IABP，可为急诊介入治疗赢得宝贵时间，并保证治疗的顺利进行，提高手术的成功率，同时也降低手术风险和术后低心排综合征的发生。王伟民等研究认为［7］，对于血流动力学不稳定的ACS患者，在行急诊介入治疗时，及时应用IABP辅助治疗是非常重要的。研究表明［8］，主动脉球囊反搏使收缩压、左室舒张末压和心肌耗氧量降低，心输出量增加，减少急性再梗塞事件发生，促进左室功能恢复，增加侧支循环。总之，在ACS行急诊介入治疗时，IABP的辅助支持治疗是一种有效的措施，它使患者血流动力学稳定，为进一步行介入治疗争取了时间，提高了手术成功率，明显降低了死亡率，同时增加了冠状动脉血流，减少了再闭塞率。

    3.3  在ACS并发心源性休克患者治疗中的应用

    心源性休克是ACS一个严重的并发症，是导致ACS患者死亡的最主要原因之一。研究表明［910］，在美国IABP应用情况最多的仍然是心源性休克（占20％左右）。IABP在ACS并发心源性休克患者中的应用研究已有40年历史，显著改善患者的血流动力学。由于早期还没有血运重建技术，患者生存率仍然较低。到目前为止，单纯应用IABP支持治疗心源性休克患者的有效性还存在一定争议，一些人认为疗效确切，另一些人认为IABP对改善其预后无明显帮助［1112］。研究表明［1314］，介入治疗能明显提高心源性休克患者的生存率，而IABP支持治疗对血流动力学产生有益影响，增加冠脉灌注，减少心肌耗氧，因此二者联合能进一步改善心源性休克患者的预后。有学者对床旁IABP的应用作了深入的研究［15］，认为尽早于床旁先给予IABP循环支持治疗有进一步降低ACS合并心源性休克患者住院期间死亡率的趋势，而且安全性与非床旁无差异，提示急诊室或病床旁植入IABP的尽早干预策略是可行的。还有研究表明［16］，IABP降低ACS合并心源性休克患者住院期间死亡率与IABP球囊体积大小有关，球囊体积越大，死亡率越低。总之，在ACS合并心源性休克早期应用IABP可改善外周循环和血流动力学，增加心排量，从而防止心源性休克的进一步恶化［17］。

    3.4  对于ACS患者介入治疗术中无复流的影响

    无复流现象是介入治疗的常见并发症，发生率3%～6%。无复流现象的出现多伴有严重的血流动力学障碍，过程凶险、预后差、病死率高。Frederic等研究表明［18］，ACS患者介入治疗术中发生无复流是住院期间死亡的非常强的独立预测因子，使死亡率增加3倍。目前认为发生无复流的机制可能与心肌微血管痉挛、微血栓形成、栓子碎片栓塞、血管内皮细胞水肿等因素有关。有文献报道［19］，使用IABP支持治疗可减少无复流现象的发生，同时应用硝酸酯类药物或钙拮抗剂效果更佳。还有研究认为［20］，IABP可以增加再灌注后心肌组织水平的灌注，减少由于微血管阻塞引起的无复流现象。ACC/AHA/SCAI 2005年介入治疗指南也提到IABP可能对介入治疗术后无复流现象有效［21］，但目前仍有争论。有研究认为［22］，IABP对介入治疗干预后发生无复流无明显改善作用。因此，IABP对于ACS患者介入治疗术后无复流的影响还有待进一步研究。

3.5  在ACS介入治疗中的局限性

    IABP有循环支持作用，但对于梗死范围大、心肌功能严重受损的患者来说，也难以改善其预后，有效作用也不会持续，这说明IABP对患者预后的影响有一定的局限性。一方面，IABP本身不能逆转已经坏死的心肌所造成的严重并发症(顽固性心源性休克、心脏破裂、恶性心律失常等)，因此，切实有效的冠脉血运重建及尽早彻底的根除其并发症治疗是改善ACS预后的决定因素；另一方面，IABP本身也有一定的并发症，发生率为5％～20％，多为血栓栓塞，也有下肢或肾脏灌注受损、动脉撕裂或夹层、穿刺部位血肿和渗血、感染、机械性溶血、血小板下降等。适当的抗凝，可减少血栓栓塞。机械性溶血可通过监测血常规、尿常规及时发现，停止反搏后可缓解。对于血肿和渗血，尽早控制活动性出血，暂停肝素后采取直接压迫有较好的效果。穿刺时，股动脉或主动脉可能被损伤导致腿部出血、后腹膜出血或主动脉夹层。有严重外周血管病变的患者更易发生这种损伤。球囊置入病人体内后，医生要多次检查确定球囊的位置并对危险部位（肢端、内脏、脊髓等）的血运状况进行检测。提高穿刺技术、注意监测、加强护理等可减少并发症。

    总之，IABP在ACS介入治疗中发挥着重要作用。适时应用IABP，可增加患者缺血心肌的灌注，减少心肌梗死的范围，迅速改善血流动力学指标，增加冠脉内血流流速、防止血栓形成，预防介入治疗或溶栓后血管内膜闭塞及减少急性再闭塞事件，可能对改善无复流有效，保持血管的通畅，预防心肌非坏死区的重塑和扩大，促进左室功能恢复，增加侧支循环。合理选择病例和及时应用IABP，可提高ACS患者介入手术成功率、降低病死率。随着ACS介入治疗技术的进一步开展，IABP在ACS介入治疗中的支持作用将会使更多的患者受益，并有广泛的应用前景。

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