冠心病右冠病变的临床分析

作者：周志文,石蓓,许官学,刘西  作者单位：遵义医学院附属医院心内科，贵州 遵义 563003；2贵州遵义钛厂职工医院          【摘要】  目的：分析我科冠心病患者临床症状和冠脉造影资料，总结右冠狭窄的临床特点。方法：统计我科2002至2006所有行冠脉造影并确诊冠心病的冠脉狭窄资料，将其分为单支血管病变组和多支病变组，予右冠和左冠病变作对比分析，并予x2检验，以了解右冠病变的特点。结果：多支病变组右冠狭窄发病率和左冠相差不明显（P>005），而单支病变组右冠狭窄发病率明显低于左冠（P<0001）。结论：右冠狭窄病变除发病率低外，这可能由于右冠和左冠及其它们供应的心肌部位之间存在一定解剖和生理的差异，使右冠狭窄时不易出心肌缺血，或心肌缺血症状少甚至缺乏，而发现率低有关。

   【关键词】  右冠狭窄 解剖和生理 缺血症状少 发现率低

    Clinical analysis of stenosis of right coronary artery/ZHOU Zhi|wen，SHI Pei,XU Guan|xue,LIU Xi|ping,HAO Xing,LIU Ze|mei,CHEN Jian|ling，TAN Min//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2006,15(5):

    Abstract：Objective:In order to conclude the clinical character of stenosis of right coronary artery(PCA),we analysed the data of clinical and coronary arteriography of coronary heard dease in recent yearsMethods:According to the results of coronary arteriography of the patient from 2002 to 2006,all patients were divided into two groups:single coronary artery stenotsis group and multi-coronary artery stenotsis groupThen we examined the difference of prevalence rate between RCA and left coronary artery(LCA)At last,we used the statistics way of chi square test to conclude the prevalence rate clinical character of RCA stenosis compared with LCAResults:As far as the prevalence rate are concerned,in the group of multi-coronary artery stenotsis,there is on difference between RCA and LCAHowever,in the group of single coronary artery stenotsis,prevalence rate of RCA is less than that of LCAConclusion:Because of the difference of physiology and anatomy between LCA and RCA,the stenotsis of RCA seldon reduce myocardial ischemia or syndrome of myocardial ischemiaSo we may concluded that,beside of the low prevalence rate of RCA,some of RCA stenotsis may not be found.

    Author′s　address：Affiliated hospital of Zunyi Medical Collage,Zunyi，Guizhou,563003，China

    Key words：Stenosis of right coronary artery Physiology and anatony Low syndrome of myocardial ischemia Low finding rate

1 资料与方法

    11 一般资料349患者中，男220例，女120例，年龄45~79，平均（56±25）岁。所有患者均有心肌缺血症状如胸痛，或类似心肌缺血症[1]，如胸闷，胸憋、极度乏力等，出现症状时间半个月至14年不等，均有行冠脉造影（Coronary Arteriography,CAG）检查，确诊为冠心病。稳定型心绞痛122例，不稳定型心绞痛171例，陈旧性心梗56例。单支病变组155例，多支冠脉病变组199例，其中三支病变99例，右冠（RCA）和前降支（LAD）54例，RCA和回旋支（LCX）14例，LAD和LCX32例。

    12 入选标准（1）根据临床症状、心电图、心彩超和CAG等特征均符合WHO和国际心脏病学会标准确诊冠心病[2]；（2）CAG示任何三支冠脉主干中的一支血管狭窄>50%[3]认为有意义病变；（3）由于急性心梗难以确定梗塞相关血管的狭窄程度，故排除外；（4）CAG示所有冠脉狭窄<50%除外；（5）合并左主干者除外；（6）糖尿病除外。

    13 分组方法按CAG结果分为单支冠脉病变组和多支冠脉病组，后计算出每组各支冠脉病变数，确定每组右冠和左冠狭窄在各组的中的患病比率（因左冠包括LAD和LCX，左冠病变数为LCX和LAD平均值，即LCX+LAD/2）。

    14 统计方法各组右冠和左冠的发病率比较用x2检验，P<005认为有意义。

    2 结 果

    21 多支冠脉病变组中右冠和左冠狭窄统计在199例患者中，狭窄血管例数：RCA 167例，LAD 185例，LCX 145例。由此可明显得出，右冠在多支冠脉病变组患病率和左冠相比，差异不显著（P>005）。

    22 单支病变组右冠和左冠统计在150例患者中，狭窄血管例数：RCA 26例，LAD 107例，LCX 17 例由此可明显得出，右冠在单支血管病变的冠心病组中患病率非常显著小于左冠（P<0001）。

    3 讨 论

　　冠心病LAD、LCX、RCA三支冠脉血管中，多数报到为LAD患病率最高，其次为RCA和LCX[4]，本组显示总体与其它报到相似。在冠心病多支病变中右冠狭窄与左冠狭窄的发病率差异不大。然而，在单支病变的患者中，右冠狭窄发病率显著低于左冠，因目前尚鲜有相关方面报告，原因尚未完全明了。我们认为，除了可能存在单支右冠狭窄发病率低外，还可能为由于右冠狭窄后心肌缺血等症状少，发现率较低有关。这可能由于右冠和左冠及其它们供应的心肌部位之间存在一定解剖和生理的差异有关：（1）心脏感受器由游离的神经末梢组成，其中主要是交感神经末梢，少数为迷走神经末梢。右冠主要供应包括右室在内的右心系统和下壁心肌血液。相反，左冠主供应包括左室在内的左心系统心肌血液。右冠当发生狭窄时，多表现为迷走神经兴奋。而左冠狭窄其缺血表现为交感神经兴奋[5]。而不少研究表明，胸痛主要为交感神经末梢受致到刺激所致[1]。Droste发现无痛性心肌缺血中，右冠动脉严重狭窄有很高比例，并提出下壁心肌缺血所致迷走神经兴奋传入中枢时，可能是镇痛作用，不是致痛作用[1]。另外，交感神经兴奋时冠脉以收缩为主，心率加快，心肌缺血加重，而迷走神经好则作用相反，从而使右冠狭窄后心肌缺血可以在一定程度上减轻[5，6]；（2）虽中国多数人心脏在解剖上以右冠优势为主，但由于左室壁厚度比右室壁厚度大的多，从血液供血量来说，左冠几乎全部是优势血管，其供血约占总心脏的2/3左右[7，8]。左冠供血的左室由于室壁厚，压力大，心肌耗氧比右冠供血的血肌大得多，当左冠狭窄到一定程度时，在活动后甚至休息时既可出现心肌供血不足现象，出现胸痛、胸闷等症状，而右冠供血范围小，耗氧小，活动时相对增加不多，故不易出现心肌缺血缺氧症状；（3）右室系统相对压力较小，舒张期和收缩期均有供血，心肌供血较易，而左室仅在舒张期供血，故当右冠发生狭窄时比左室狭窄供血影响小[9]；（4）左室壁压力大，心肌供血所需的冠脉压力大，当左冠发生狭窄时，狭窄后的血管压力变小，难以克服左室系统压力而供血[1，10]，特别是左室内膜下最易发生缺血损伤[11]；（5）许多研究也表明，心肌内存在直接连接小动脉与心腔的管道，即动脉—腔血管。此外尚有直接与心腔相通的小静脉，即Thebesina静脉，它不仅把心肌间的小静脉、毛细血管床与心腔联络起来，而且与心肌窦状隙也相沟通。当冠脉完全或部分阻塞时，心腔内氧合血及营养成分可直接或间接地通过心肌窦状隙及其交通网来灌注心肌。另外，心腔内氧合血及营养成分也可直接弥散和供应心肌。在这些方面，右心系统由于壁薄及压力小，显然比左心系统有优势[12~14]。总之，由于以上一种或多种机制参与，使右冠狭窄时不易出心肌缺血，或出现胸痛等心肌缺血症状少甚至缺乏，因而不易被发现。综上，我们认为，与左冠相比，右冠狭窄病变后平时出现心肌缺血症状较少，证明右冠狭窄病变较隐蔽，在平时工作中，更应引起我们警惕。

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