糖化血红蛋白在急性心肌梗死中的应用价值

作者:兰丽辉,李广平

作者单位：天津市第三医院心内科， 天津 300250           【摘要】  糖化血红蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的重要标准，糖尿病是冠心病的等危症，HbA1c对急性心肌梗死的发病，紧急支架置入术后再狭窄及无复流发生具有预见性。

    【关键词】  急性心肌梗死； 糖化血红蛋白； 糖尿病

　　近年来，糖化血红蛋白A1c（haemoglobin A1c,HbA1c）测定的重要性已在糖尿病治疗领域达成共识。糖尿病是冠心病的等危症[1]，其预测冠心病事件的可靠性越来越受到肯定。甚至其在正常范围内对未来冠心病的发生也存在可预见性[2]。国外有研究显示HbA1c与糖尿病并发心血管疾病有密切联系[3]。在预测心血管事件，心血管死亡，总死亡危险方面HbA1c具有广泛的价值。本文就HbA1c在急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)中的应用价值作一综述。

　　1  糖化血红蛋白的再认识

　　11  生理学

　　111  构成  糖化血红蛋白（glycosylated haemoglobin, GHb）是血液葡萄糖通过非酶作用，经细胞膜与红细胞内血红蛋白链缬氨酸结合形成的产物。GHb包括HbA1a,HbA1b,HbA1c等。其中HbA1c约占70%。在糖尿病患者血液中，HbA1c增高幅度大于HbA1a和HbA1b，因此测定HbA1c的含量水平优于测定GHb[4]。

　　112  代谢  血红蛋白半衰期为6 d左右，GHb在红细胞120 d的存活期中连续形成。所以测定HbA1c的水平能反映糖尿病患者以往1～2个月内的平均血糖水平。

　　113  生理作用  糖尿病患者体内高浓度的血葡萄糖可以通过非酶介导与蛋白质的氨基酸结合产生糖化蛋白，如血红蛋白、白蛋白、免疫球蛋白、晶状体蛋白、神经蛋白、胶原、脱氧核糖核酸等。均可发生非酶促糖基化。血葡萄糖通过非酶糖化过程迅速结合蛋白碱基，形成Schiff碱基，在数小时内Schiff碱基缓慢地经化学重组，形成早期稳定的糖化产物，经过数周，早期糖化蛋白与血糖达到平衡。

　　12  病理学长期高血糖状态能加速HbA1c的正常生理过程，使血中HbA1c水平明显增加，使血红蛋白与氧的亲和力上升而不易解离。同时2，3二磷酸甘油合成减少，是血氧解离更加困难，从而加重心肌缺血缺氧的情况。另外，糖尿病患者的Bobr效应（微循环中从红细胞释放的氧增多，对缺氧起代偿作用）减弱或消失，引起神经组织缺氧，加重神经结构的缺血、缺氧，造成神经变性、髓鞘脱失、坏死及功能异常[5]。

　　13  临床检测    检测 HbA1c的方法有很多种，包括比色法、电泳法、电聚焦法、手工微柱法、高压液相层析法、亲和层析法、免疫化学法等。其中高压液相层析法是最准确、最具有应用价值的金标准方法[6]。室温对毛细管血样测试结果有明显影响。室温越低，HbA1c结果越高。毛细管采样盒内溶血剂浓度低，作用弱，与西夫碱结合的葡萄糖分离不完全，使HbA1c结果假性升高。室温在22～25 ℃测定的毛细管血样接近静脉血HbA1c水平。

　　14  临床意义  糖化血红蛋白是衡量血糖控制水平的重要标准。可以回顾性了解糖尿病患者1～2个月内的病情与病情控制情况，对患者的治疗、预后具有重要的临床意义。有文献报道，HbA1c每增加1%其慢性并发症平均增加12%。HbA1c每下降1%，可以使糖尿病死亡的危险下降21%，心脏病发作减少14%，微血管并发症下降37%，周围血管疾病减少43%。因此 HbA1c是反应慢性并发症发生的重要指标[7]。DCCT和UKPDS两个著名的大型研究，都充分肯定了强化治疗在预防血管并发症发生、发展的重要作用，特别是DCCT的后续研究又将第一次目标提到的“接近达标”，改为“尽早达标”，看来长期、持续、稳定的血糖达标，才是控制血糖的最终目的。在第59届ADA年会上，ADA将HbA1c的监测的重大影响和胰岛素问世相提并论，将其作为血糖控制的金标准，所有糖尿患者均应常规测定HbA1c，至少每年测定2次。

　　2  HbA1c在AMI中的价值 

　　在急性心肌梗死的患者冠状动脉闭塞后，在应切力和内源性促血管生成因子的作用下，可诱导缺血心肌侧枝血管的形成和开放，并可在一定程度上改善血供，对于缓解心肌缺血、维持心脏功能具有重要作用。欧洲冠心患者群中异常糖代谢的比例具有“2/3”现象。2004年ESC年会上公布的欧洲心脏调查研究纳入欧洲25个国家、110家医疗中心、共961例冠心病患者，结果表明高血糖人群的比例一直维持在“2/3”的规律。即分别占总人数的67%、66%和65%。同时指出，负荷后高血糖水平与生存率负相关，需要高度关注负荷后高血糖的临床意义。冠心病患者是糖尿病的高危人群，应该常规接受口服葡萄糖耐量（oral glucose tolerance test,OGTT）检测。除欧洲心脏调查外，GAMI研究结果同样具有“2/3”现象。指出AMI中发现的高血糖，有相当比例是代谢紊乱引起的持续性高血糖，其HbA1c明显增高而不是应激状态引起的一过性高血糖。在GAMI研究中经34个月随访，新诊断负荷后高血糖是预测心肌梗死后再次发生心血管事件的重要因素，其预测强度仅次于心肌梗死病史，居第2位[8]。

　　21  HbA1c对AMI具有预见性  HbA1c是已经确认的长期血糖控制情况的标准。Alberecht C[2]等研究表明HbA1c在正常范围内对冠心病存在预见性。瑞典学者Gustavsson CG, Agardh CD[10]发现在已知的冠心病患者中,低水平的炎性反应并非只在糖尿病患者中增加,同时,在HbA1c正常的非糖尿病个体中随着HbA1c测定值的增加而增加。这些炎性参数包括C反应蛋白、纤维蛋白原、红细胞沉降率、白细胞计数。同理,糖代谢异常的糖尿病患者的HbA1c水平也存在此现象。范权等[10]研究发现，HbA1c水平与冠状动脉病变程度积分呈正相关，是冠心病的独立危险因素。研究纳入了９７例冠心病患者，其中单纯冠心病组３２例，冠心病合并糖耐量异常（ignormal glucose tolerance, IGT）组３１例，冠心病合并２型糖尿病(type 2 diabites media, T2DM)组３４例。采用放射免疫法测定HbA1c，根据冠状动脉造影结果，采用冠状动脉狭窄程度积分评估冠状动脉病变程度。结果发现，单纯冠心病组、冠心病合并IGT组和冠心病合并T2DM组HbA1c水平升高指数分别为45%、67%和125%,差异有统计学意义（P＜001），冠状动脉狭窄积分分别为58分、74分和145分，差异显著（P＜005）。HbA1c水平与冠状动脉病变积分呈正相关（r=06447,P＜001）,相关性在消除了其他因素影响后仍然存在。

22  HbA1c对AMI后治疗的影响

　　221  冠状动脉内紧急支架置入术后再狭窄及无复流  在导致支架置入术后再狭窄的诸多危险因素中，负荷后高血糖也是引起再狭窄的独立危险因素。在正常血糖患者和IGT患者中开展的研究显示，OGTT 2 h水平与再狭窄相关。这说明，IGT阶段的负荷后高血糖即可对支架介入术的预后产生严重的影响。Iwakura K等[11]在介入手术中发现高糖化血红蛋白与支架术后无复流有明显相关性。

　　222  冠状动脉旁路移植术后认知机能障碍  Kadoi Y,Saito S等[12]研究了180位糖尿病性冠状动脉旁路移植术的患者，与对照组100名非糖尿病患者对比了年龄、性别、教育水平。术中的血流动力学参数，同时所有患者在术后7 d及术后6个月进行神经病学以及神经精神病学仪器检查，结果表明：年龄（差异率15，95%的可信区间13～18，P＜005）,现患高血压（差异率18，95%的可信区间13～20，P＜005）,颈静脉氧饱和度50%（差异率15，95%的可信区间11～20，P＜005）,现患动脉粥样硬化（差异率15，95%可信区间11～26，P＜005）,糖尿病视网膜病变（差异率20，95%可信区间13～30，P＜005），胰岛素治疗（差异率20，95%可信区间13～38，P=005）与术后7 d认知机能障碍可能相关。胰岛素治疗、糖尿病视网膜病变、HbA1c均与冠状动脉旁路移植术后6个月的认知机能障碍相关。

　　223  HbA1c对AMI后危险分层以及预后的评估价值  HbA1c是衡量血糖控制的金标准，血糖控制的好否不但关系到糖尿病治疗的规范与否，同时影响AMI后危险分层及对预后的评估。负荷后高血糖增加糖尿病以及非糖尿病AMI患者的死亡风险。法国有学者研究发现[13]HbA1c、入院血糖为AMI后死亡率的预测因子，急性以及慢性长期存在的血糖代谢异常状态与AMI预后相关。瑞典Tenerz A等[14]为证实HbA1c对AMI后预后的评估价值，研究了305例AMI患者。在入院时分别测定血糖、HbA1c和皮质醇。随访55年。重点事件为死亡或非致死性心肌再梗死。结果发现，以下因素对预后有影响：年龄（P＜0001），HbA1c（P＜005），皮质醇（P＜0001），血栓栓子的治疗方式（P＜005）。皮质醇与入院血糖水平正相关（r=044,P<0001）,空腹血糖与生存终点时间没有相关性。从而得出结论：在非糖尿病的心肌梗死患者中，入院HbA1c与皮质醇水平可以预见远期55年生存期非致死性心肌梗死的发生率。对预后有评估价值的糖代谢指标是HbA1c，而非空腹血糖或入院血糖，后者受皮质醇的影响。    　　综上所述，我们应当充分认识到，糖脂代谢改变在心血管疾病发生之前就已出现，及早发现并处理高血糖，高血压和血脂异常，全面控制AMI多重危险因素，有效防治AMI，减少心血管事件和死亡，是心血管医生和糖尿病医生的共同使命。提出代谢性血管疾病是揭示AMI发病规律的重要新思路。在对高血糖的诊断中，有必要在所有无糖尿病既往史的冠心病（尤其是心肌梗死）患者中，常规开展HbA1c检测。在控制全面心血管危险因素的过程中，对血糖（包括空腹血糖，餐后血糖和HbA1c）控制的重要性应被心血管医生充分重视。

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