经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗的护理

作者:闫红英,张玉慧

作者单位：天津市第三医院心内科，天津300250           【摘要】  冠状动脉介入诊疗技术是一种非外科手术微创诊治冠心病的方法。随着介入诊疗技术的广泛开展，经桡动脉行冠状动脉介入诊治的优越性更为突出，本文就经桡动脉穿刺的方法及行冠状动脉介入诊疗术前术后的护理作一综述。

    【关键词】  冠心病； 桡动脉； 经皮冠状动脉介入治疗

　　自1977年Gruntzig首次应用经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasey，PTCA)治疗冠心病以来，介入治疗已成为冠心病诊治的主要方法。以往多选用股动脉途径行冠状动脉介入治疗。此法需要24 h卧床且采取被迫体位，易发生尿潴留、腰痛、穿刺部位出血等并发症，增加了患者的痛苦，延长了住院时间[1]。近年来，经皮穿刺桡动脉行冠状动脉诊疗在欧美和日本等国的开展逐渐增多，已成为冠状动脉诊疗术的主要路径之一[2]。国内也开展了此项新技术，经桡动脉行冠状动脉诊疗术较经股动脉途径具有以下优点： 卧床时间缩短，术后无腰痛、尿潴留及局部并发症少，术后易于止血且恢复快，缩短了住院时间[3]，减少了住院费用，易于护理，提高了护士的工作效率[4]。Saito等[5]报道经桡动脉与经股动脉途径冠状动脉内支架置入术对于急性心肌梗死患者同样适用。介入诊治虽然是一种微创伤性治疗措施，且具有一定风险性，但只要充分做好术前准备和术前心理护理，术中及术后加强心电和生命体征等指标监测，完善术后健康教育，就能保证手术成功，减少并发症的发生。

　　1  方法

　　11  桡动脉血管状况的检测约10%左右的患者掌深弓和掌浅弓的侧支循环不完全，一旦发生桡动脉的闭塞，有可能导致手部缺血，因此这些患者不适合经桡动脉行冠状动脉诊疗[6]。因此，所有患者术前必须进行Allen’s试验，选择Allen’s试验正常者，即手掌侧支循环良好者进行手术。方法：先将患者右手臂抬高，术者双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动后，嘱患者做3次握拳和放松动作，接着压迫阻断桡尺动脉血流至手部发白，然后放低手臂，解除对尺动脉压迫，观察手部转红时间：<5～7 s属正常，0～7 s表示血循环良好，8～15 s属可疑，>15 s系血供不足。>7ｓ为Allen’s阴性，不宜选用可改用股动脉[7]。触摸桡动脉搏动[7]，并用龙胆紫标记搏动最明显处，以方便术者进行穿刺。

　　12  手术方法患者手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以便穿刺。常规消毒肘关节以下前臂和整个手掌，同时消毒腹股沟部备用，铺无菌巾。在桡动脉穿刺局部用1%利多卡因麻醉后，用Cordis公司的桡动脉穿刺包，穿刺成功后，插入6F动脉鞘管，并立即行鞘管内注射硝酸甘油200~400 ng，利多卡因20~40 mg， 异搏定2~4 mg，肝素2500~10 000 U。导管选用亲水涂层超滑导丝，6 F左、右共用型造影导管，减少了患者的费用，也减少了导管的进退次数，减少感染的发生。其他器材及步骤与股动脉途径相同。桡动脉为肌性血管，易发生痉挛而使手术失败，甚或严重损伤血管，为此，术前注意解除患者精神紧张、适当使用钙离子拮抗剂，置入鞘管后注入少量硝酸甘油，操作动作轻柔，迅速完成手术。

　　2  护理

　　21  术前护理

　　211  心理护理  由于手术费用高，患者不了解检查治疗过程，担心手术能否成功，出现紧张、焦虑等心理问题，由此可导致患者心率增快、血压升高。因此，术前手术医师和责任护士共同对患者进行术前指导和健康教育，针对年龄、性别、职业、性格及文化程度等特点，讲解手术的方法、步骤、优点、安全性及可能出现的问题，并请手术成功的患者与之交谈，消除其紧张恐惧心理，增强信心。

　　212  术前准备  (1) 常规准备腕部、腹股沟和会阴部皮肤，更换清洁床单被服。（2）训练患者有效的咳嗽、吸气、呼气和屏气动作，解释术中造影完毕应立即用力咳嗽，以促使冠状动脉内的造影剂尽快排空，恢复心肌供血。（3）协助完善各项常规和相关检查。如心电图、彩色超声心动图、出凝血时间、血常规、血型及血生化等检查，做碘过敏试验。（4）术前禁食4～6 ｈ，术前30 min肌内注射地西泮10 ｍg。（5）进导管室前排空大小便。

　　22  术中护理

　　221  掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率  穿刺是经桡动脉介入术的一个难点。（1）术前应用镇静剂，加强心理护理和身心放松疗法(如听音乐、做深呼吸、进行交谈等)。（2）正确放置手臂。患者平卧、手臂侧平放外展15°～90°，于手腕下方垫软托使手腕呈过伸状，以便穿刺。（3）桡动脉止痛。2%利多卡因3～4 mL充分浸润麻醉穿刺局部。（4）采用细穿刺针(20G)。（5）科学的选择穿刺点和进针角度。在腕横纹上05～10 cm处，穿刺桡动脉搏动最强点，以30°~40°角在桡动脉上方快速进针，见回血后继续推进1～2 mm。搏动性回血良好时缓慢置入钢丝和专用鞘管。

　　222  防止桡动脉痉挛及血管损伤、栓塞  据报道，经桡动脉介入术动脉痉挛发生率高达340%，由于桡动脉管腔较细、反复穿刺、导丝及导管操作刺激均可引起血管痉挛导致操作困难。一旦出现可采用（1）术中用镇静剂(地西泮10 mg，肌内注射或口服)加身心放松疗法。（2）争取一次穿刺成功。（3）联合应用四联止痛、解痉、抗凝及血管扩张剂，以有效剂量于以下六个关键时刻经鞘管注射：桡动脉鞘管置入时；造影导管插入前；指引导管尖端到达肱动脉水平时；推送或退出导管有阻力时；血管痉挛时；撤出导管和鞘管时。用肝素2 mg/kg，手术每延长2 ｈ，再注射3000 U，每次可予硝酸甘油（01~02）mg加异搏定2 mg和利多卡因（20~30）mg。对于桡动脉管径<2 mm，桡动脉、肱动脉、腋动脉迂曲、硬化，锁骨下动脉明显狭窄者，适当加大剂量并小心谨慎操作。

　　223  严密观察症状体征  (1)血压、心率、心律等生命体征变化；(2)要特别注意穿刺侧指和掌部有无疼痛及温度、颜色的变化，若有疼痛或手指温度降低、颜色苍白，提示肢体远端缺血，可给予硝酸甘油或利多卡因鞘内注射，待症状消失再继续手术；(3)充分麻醉，防止因疼痛而反射性引起血压下降、心率减慢及桡动脉痉挛。

224  适时合理拔管  正常情况下，冠状动脉造影（coronary angiograplry，CAG）术毕即刻拔除桡动脉鞘管，经皮冠状动脉介入治疗（percutanecus coronary intervention，PCI）术后2～4 ｈ拔管，但重度高血压时严禁拔管。高血压状态下拔管可能导致伤口出血不止、压痛性桡动脉痉挛、血栓形成、桡动脉闭塞或血管迷走反射综合征，立即实施综合降压方案（1）身心放松疗法加镇静剂：嘱患者深呼吸、听幽默的故事、听轻音乐的同时，给予哌替啶50 mg加氟哌啶25 mg肌内注射；（2）硝苯地平10 mg舌下含服；（3）硝普钠50 mg加生理盐水50 ml微泵注射2～4 ml/ｈ；（4）盐酸地尔硫30 mg口服。经上述处理血压降至正常，观察10～15 min血压无再次增高之后拔管。

　　23  术后护理

　　231  伤口护理  拔除鞘管使用TRband桡动脉止血带注射(13～15)ml气体进行压迫止血。每间隔30 min～1 h仔细观察穿刺侧手部的血液循环情况、局部有无渗血及患者的生命体征，并根据临床情况及时减压，直至4～6 h后去除TRband止血带。

　　232  术后指肢血流的观察  国外报道经桡动脉PCI中桡动脉闭塞的发生率约5%～10%，其中40%～60%可在1个月后自发再通，罕见手部缺血事件发生。因此，做好指肢血流的观察就显得非常重要。术后第1 ｈ每15 min观察1次指体的色泽、指温、毛细血管回充盈试验、指腹张力等；第2 h每30 min观察1次，后改为1次/ｈ，至术后6 ｈ解除TRband止血带压迫为止。指体由红润变得苍白，说明处于缺血状态，可由于动脉痉挛及栓塞引起；指温升高，指体由红润变成暗紫色，而后指温下降，但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明肢体静脉回流大部分障碍，仍有少量回流；指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，证明指体静脉回流障碍。护士应正确观察及判断血液循环情况，发现异常及时报告医生，必要时行进一步的血管超声。

　　233  术后手腕部活动的指导  术后腕部应制动，手指稍活动，以避免出现手指酸胀麻木，并根据患者情况采取合适的体位或活动方式。3 ｄ内勿在穿刺侧行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作，1周内勿揉抓穿刺点，并保持干燥、清洁。6个月内穿刺侧肢体勿提重物，并嘱患者注意有无皮下淤点、淤斑，肿胀或感觉异常，一旦出现应立即就医。

【参考文献】  　　［1］陈万强，薛成相，张红宾，等 经桡动脉途径进行冠状动脉介入治疗的临床应用[J] 中国急救医学， 2004，24：5960

　　［2］靳红霞 经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗观察和护理[J] 介入放射学杂志，2004，13：460．

　　［3］雷琼琼，刘绍辉，刘正纯 经桡动脉冠状动脉内支架置入术患者的护理[J] 护理学杂志， 2005， 20：2324

　　［4］金 琳，秦发伟，姜风华，等 经桡动脉穿刺行冠脉介入治疗术40例护理体会[J] 山东医药， 2004，44：37

　　［5］Saito S，Tanaka S，Hiroe Y， et al Comparative study on transradial approach vstransfemoral approach in primary stent implantation for patients with acute myocardial infarction： results of the test for myocardial infartion by prospective unicenter randomization for access sites(TEMPURA) trial [J] Cathter Cardiovasc Interv，2003，59：26

　　［6］王丽姿，姚翠萍，朱莲香，等 经桡动脉行冠状动脉支架置入术患者的腕部护理[J] 中国实用护理杂志， 2005，10：11

　　［7］敖 钦，罗 云，殷锡虎，等 经桡动脉行冠状动脉球囊成型术及支架术的应用体会[J]，介入放射学杂志， 2005，14：7981