阿托伐他汀对氯吡格雷抗血小板活性影响的研究

作者：尹扬光,陈天华,朱晋坤

作者单位：1第三军医大学新桥医院心内科,重庆市 400037；2贵阳医学院附属医院心内科； 第三军医大学博士研究生         【摘要】  　　目的：观察阿托伐他汀对氯吡格雷抗血小板活性的影响。方法：29例急性冠脉综合征（ACS）病人被随机分入阿托伐他汀组（n＝10）、普伐他汀组（n＝9）和对照组（n＝10）,每组病人均接受阿斯匹林（ASA）、氯吡格雷和低分子量肝素（LMWH）治疗。采用流式细胞仪检测血小板活化指标。结果：治疗3 d后,三组血小板活化指标PAC－1和CD62P较治疗前均明显降低,P均＜005；各组上述两个指标的下降值两两比较均无明显差异,P均＞005。结论：经细胞色素P450 3A4（CYP 3A4）途径代谢的阿托伐他汀不抑制氯吡格雷的抗血小板活性。

   【关键词】  他汀类；氯吡格雷；血小板

　　Impact of atorvastatin on the antiplatelet activity of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes/YIN Yang|guang,CHEN Tian|hua,ZHU Jin|kun,FANG Ying//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(2):155

    Abstract：Objective:To investigate whether the coadministration of atorvastatin for 3 days in patients with acute coronary syndromes (ACS) could affect the antiplatelet potency of clopidogrel. Methods:Continuous 29 patients who were diagnosed as ACS were assigned randomly to atorvastatin therapy group (n= 10)、pravastatin therapy group (n=9) and controlled group (n= 10). Every patient received aspirin、clopidogrel and low molecular weigh heparin. Platelet activation parameters were measured by flow cytometry.Results:After treatment activated platelet markers (PAC-1 and CD62P) were reduced significantly in three groups (P<005 all);the reductions of the PAC-1 and CD 62P in three groups were similar (P>005 all).Conclusion:Atorvastatin,which is metabolited through the cytochrome P450(CYP) 3A4 Pathway，does not inhibits the antiplatelet activity of clopidogrel.

    Author′s　address：Department of Cardiology,Xin Qiao Hospital of The Third Military Medical University,Chongqing,400037,China

    Key words：Statins; Clopidogrel;Platelet 目前,氯吡格雷或氯吡格雷联合阿斯匹林（ASA）的抗血小板方案被推荐用于治疗急性冠脉综合征（ACS）及经皮冠脉介入术（PCI）的病人。他汀类药物除具有强劲的调脂作用外,还具有抗炎、抗增生、抗迁移、抗血小板聚集和稳定粥样硬化斑块等作用。在心血管病的一级和二级预防的随机试验及其荟萃分析中,也证明他汀类药物能明显降低心血管事件的危险。因此,目前ACS的药物治疗方案中经常有氯吡格雷和他汀类药物的联合应用。但近来有学者提出经细胞色素（CYP）3A4途径代谢的他汀类药物能竞争性抑制氯吡格雷在体内的激活,降低其抗血小板活性[1]。本研究采用随机对照的方法对此做进一步的探讨。

    1 资料与方法

    1 一般资料2003年6月至2003年12月间贵阳医学院附属医院心内科诊断为ACS的住院病人29例,其中ST段抬高性心肌梗塞（STEMI,n=11）根据心脏病学急性心肌梗塞（AMI）的诊断标准诊断[2],不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗塞（UAP／NSTEMI,n=18）根据ACC／AHA 2002的UAP／NSTEMI治疗指南标准诊断[3]。排除标准：血小板计数＞300 ×109/L或＜80×109/L的病人,高危出血病人,对ASA、氯吡格雷、他汀类药物、低分子量肝素（LMWH）禁忌的病人及入院前两周内用过以上药物的病人。剔除了观察期内死亡的2例病人。完成试验病例男性17例,女性12例,年龄52~82,平均（65±45）岁。

    12 方法符合条件的病人随机分入阿托伐他汀组（阿托伐他汀40 mg／d）、普伐他汀组（普伐他汀20 mg／d）和对照组,所有病人均接受ASA 300 mg嚼服,氯吡格雷300 mg口服,继以ASA 100 mg／d+氯吡格雷75 mg／d+LMWH 3800U皮下注射，1次/12h。完成试验的病例为：阿托伐他汀组,n＝10；普伐他汀组,n=9；对照组,n=10。治疗中除规定用药外,可根据病情选择其他药物,但不用（除溶栓剂外）其他抗凝、抗血小板药物。共4例STEMI病人采用溶栓治疗,溶栓剂均为重组链激酶,其中阿托伐他汀组1例,普伐他汀组2例,对照组1例。观察期内所有病人均未采用PCI治疗。

    13 标本的收集、处理和检测

    131 标本采集：所有病人用药前及用药72 h后各抽一次静脉血,抽血时要求不使用止血带,采用大号针头抽取静脉血3 ml,弃前2 ml血液,最后的1 ml血液注入含106 mmol／L枸椽酸钠抗凝管,轻轻混匀,10 min内完成荧光抗体染色。

    132 荧光抗体染色：分析取PAC－1（活化的的GPⅡb／Ⅲa复合物）－FITC（异硫氰荧光素标记的GPⅡb／Ⅲa单克隆抗体）、anti-CD62－PE（藻红素标记的抗CD62P单克隆抗体）、CD61－PerCP（抗GP-Ⅲ单克隆抗体）各10μl 加入试管中混匀为测定管,另取PAC－1-FITC、Mouse lgG－PE、CD61－PerCP（以上试剂均购自Becton-Dickinson公司）各10μl及人工合成的精氨酰-甘氨酰-天冬氨酰-丝氨酰多肽（RGDS）（Sigma公司产品,5 mg／ml）5μl,加入另一试管中混匀为对照管。2管中各加入抗凝血5μl混匀,室温避光孵育 20 min,各加入预冷（4℃）1％多聚甲醛-PBS,充分混匀,4℃避光放置至少30 min,24 h内在流式细胞仪（FACSCalibur,Becton－Dickinson）上进行测定。

    133 流式细胞仪（FCM）三色分析血小板：用荧光微球校准FCM后,打开Cell Quest,调出获取条件；FSC和SSC选择log方式,每次获取血小板10000个,先在阴性对照管的散点图中,在CD61对SSC点图中找到CD61－PerCP阳性的血小板群,设门,调出试管的散点图,按阴性对照管所设门做PAC－1-FITC对CD62P－PE散点图的双参数分析,计算PAC-1和CD62P阳性的百分率（％）。

    14 统计分析数据以均数±标准差(±s)表示,使用SPSS 115统计学软件分析,同组治疗前、后的比较用配t检验,多组间比较用单因素方差分析；STEMI组与NSTEMI组的比较用两样t检验；P<005表示差异有显著性。

 2 结 果

    21 治疗前三组血小板比较三组治疗前血小板活化指标PAC－1和CD62P无统计学差异（P均>005）。

    22 治疗后血小板活化指标的变化见表1。三组治疗72 h后血小板活化指标、PAC-1、CD62P均明显下降。三组治疗后PAC-1、CD62P两两比较均无显著差异。

    3 讨 论

　目前认为ACS的发生机制是：冠状动脉粥样硬化斑块破裂和／或出血,血小板粘附、聚集、释放及纤维蛋白原沉积形成冠脉内血栓,完全或不全闭塞冠状动脉,引起急性心肌缺血的一种综合征。此过程中,起始动作用的是血小板的广泛激活。血小板一旦激活,即表达出其活化标志物,主要包括CD62P、GPⅡb／Ⅲa、GPIb－V－IX、CD63及PF4等。CD62P是血小板激活后α-颗粒脱颗粒的标志；GPⅡb／Ⅲa是活化血小板表达的纤维蛋白原受体,各种因素引起的血小板的粘附和聚集必须通过它与纤维蛋白原结合才得以最终完成。此二者均是血小板活化的敏感指标[4]。表1 急性冠脉综合征三组治疗后血小板活化指标PAC-1、CD62P与治疗前比较 注：三组治疗后PAC-I，CD 62P两两比较均无显著差异，P>005。 抗血小板药物氯吡格雷（ADP受体拮抗剂）是一个前体药物,需经肝脏代谢才能激活,其活性巯基代谢产物由氯吡格雷氧化成2-氧氯吡格雷,然后水解而成。体外研究表明,在人类肝微粒体和重组体CYP中,有几个细胞色素参与氯吡格雷的氧化代谢[5,6]。人体内的研究亦表明,肝脏 CYP 3A4参与氯吡格雷的代谢激活[7]。他汀类药物中,阿托伐他汀、诺伐他汀、辛伐他汀、西洛伐他汀是通过 CYP 3A4途径代谢,氟伐他汀通过CYP 2C9途径代谢,水溶性的普伐他汀是非CYP途径代谢的药物。理论上,氯吡格雷与经CYP系统代谢的他汀类药物联合应用,可能在肝脏CYP系统中代谢时产生竞争性抑制,导致氯吡格雷激活受阻,抗血小板活性被降低。Lau等[3]和 Neubauer等[8]的研究发现,氯吡格雷和阿托伐他汀联合应用时,氯吡格雷的抗血小板活性降低了。本研究治疗72h后,阿托伐他汀组与对照组血小板活化指标降低无统计学差异,提示经CYP3A4途径代谢的阿托伐他汀短期内不抑制氯吡格雷的抗血小板活性。在人类,氯吡格雷有除CYP 3A4外的多条代谢途径,一条代谢途径受阻可通过代偿性增强其他代谢途径得到补偿。较多研究认为他汀类药物可降低活化血小板指标的表达,抑制ADP、胶原和肾上腺素等诱导的血小板聚集[9]。阿托伐他汀的上述特性可掩盖其对氯吡格雷抗血小板活性的抑制；或氯吡格雷联合ASA的强劲抗血小板作用淡化了阿托伐他汀的负面效应。水溶性的普伐他汀不经过肝脏CYP途径代谢,与阿托伐他汀组和对照组比较,普伐他汀组并未取得更强的抗血小板活性,提示他汀类药物短期内（72h）不增强ASA和氯吡格雷的抗血小板活性。在氯吡格雷联合ASA抗血小板的基础上,长期应用他汀类药物及他汀类药物剂量对血小板活化指标的影响,有待于进一步的研究阐明。本研究治疗72h后,三组病人血小板活化指标均明显下降,进一步为氯吡格雷联合ASA抗血小板治疗ACS提供了理论依据。

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