容量负平衡改善肺癌术后右心功能的研究

作者:刘清华,胡广

作者单位：1.佳木斯大学附属第一医院胸心外科，黑龙江 佳木斯 154002；2.黑龙江省山河屯林业局职工医院         【摘要】  目的：探讨肺癌切除术后液体输入量和排出量的合理容量范围及其对右心功能的影响。方法：临床常规组术后以40～50ml/kg输入液体，试验组20～25 ml/kg并强化利尿处理。两组术前、后均用彩超测量右心血流动力学参数，记录术后液体总出入量，监测心功并比较并发症发生率。结果：术后总液体输入量，常规组是平均每日为2683±246ml，排出量（尿）2298±215ml；试验组为1725±212ml，2860±185ml。心功监测：常规组心率126±27次/min，收缩压/舒张压112±23/93±8mmHg，静脉压16±3cmH2O；试验组98±16次/min，145±18/92±7mmHg，8＋2cmH2O（P<005，<001）。右心血流动力学指标：常规组PASP（肺动脉收缩压）5687±931mmHg，PVRI（肺血管阻力指数）2318±622，RVEF（右心室射血分数），045±003，RVEDVI（右心室舒张末容积指数）5142±637；试验组：3117±923mmHg，1753±543，055±007，4517±471（P<005，<001）。实验组术后并发症明显低于常规组。结论：术后常规组总液体输入量>排出量，试验组输入量<排出量，心功和血流动力学状况均优于常规组。肺切除术后容量负平衡对右心功能的改善有显著作用。

【关键词】  容量 控制平衡 液体输入量和排出量 肺癌手术 右心功能

    Study of control balance on less liquid volume to improve function of right heart after lung cancer operation /LIU Qing|hua，HU Guang，LIU Qing|jie//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(1):

    Abstract：Objective: To explore the reasonable limits on volume of infusion and urination and influence of right heart function after lung cancer operation.Methods:After operation both of groups are compared, clinical regular group is infused with volume of 40~50 ml/kg, experimental group with volume of 20~25 ml/kg and force diuresis Heart function is monitored, parameter of hemodynamics are measured with ultrasonic cardiogram, volume of urine and rate of complicetion are recorded.Results:Regular group's infusion volume is 2683±246ml, arination is 2298±215ml, esperimental group is 1725±212ml and 2860±185ml average per day after operation In 3 days postoperation cardio functive, regular one's heart rate is 126±27time/min, systolic blood pressure/diastolic blood pressure 122±23/93 8mmHg, CVP is 16 3 cm H2O,experimental one's is HR 98±16time/min, SBP/DBP 145±18/92 7mmHg, CVP 8 2 cm H2O In 7 days postoperation regular group's PASP is 5687 931mmHg, PVRI 2318±622, RVEF 045±003, RVEDVI 514±637, experimental group's 3117±923mmHg, 1753±543, 055±007, 4517±471 (P<005,<001)Conclusion:Experiment group's infusion volume < urination, but regular one's infusion volume > urination, the former is better than the latter in the cardio function, hemodynamics and complication The control balance on less liquid volume must improve cardio function distinctly.

    Author′s　address： Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, the First Affitiated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi, Heilongjiang, 154002, China

    Key words：Volume；Volume control balance; Infusion and urination; Lung cancer operation; Right heart function 肺癌的常规治疗方式是肺叶切除术。肺切除术后由于肺动脉的主要分支破坏，分流血量的大量减少，病人除呼吸功能受损外，心脏尤其是右心的后阻力负荷显著增加，如处理不当，很易合并右心功能不全，甚至心衰。此时，临床如再增多液体输入量，会使心脏的容量负荷进一步加重，致使心脏失代偿可能引起严重后果。本文所要探讨的问题是如何在保持术后血流动力学平稳的前提下，最大限度的减少液体的输入量，增加排出量，使机体在新的容量平衡点上，维持有效的循环血量，达到减轻心肺负荷，改善心脏功能，提高手术安全性和手术疗效的目的。

　　1 资料与方法

　　病例为2004年1月～2006年1月，佳木斯大学附属第一医院胸心外科住院手术病人。全组共90例，其中男68例，女22例，年龄42岁～78，平均（65±78）岁。住院时，依据随机原则将病例分为常规组45例和试验组45例。两组术前检查均包括胸片、胸CT片、心电、血压、生化系列、肺功能、心脏彩超并做心功能预测等。两组病人术前检查中的血压、心率和中心静脉压等数据，经统计学处理见差异无统计学意义。两组病人术前检查均排除高血压和心脏病，心功能预测指标两组基本相同，差异无统计学意义。术后一般治疗两组均按同一常规进行，心血管活性药、扩血管药等的应用两组无差异。

    11 彩色超声心脏检查应用美国GE公司产VIVID-7型彩色超声诊断仪，融合频率2～4 MHz。两组病例均由同一人同一设备操作检查，选取标准心尖四腔心切面和心底大动脉短轴切面，取5～7个心动周期的平均值获取数据。在术前和术后第7 d，分别测量肺动脉收缩压（PASP），平均肺动脉压（mPAP），肺血管阻力指数（PVRI），右心室射血分数（RVEF），右心室舒张末容积指数（RVEDVI）和右心室收缩压（RVSP）。

    12 心功能检测两组术后3日内，用美国产HP3000型心电监测仪，24h连续监测心率（HR）、血压(BP)、收缩压(DBP)、舒张压(SBP)、脉压差（PD）、中心静脉压（CVP）、呼吸(R)和血氧饱和度(SaO2%)。

    13 输液量和输液速度（1）常规组：术后5日内静脉输入液体总量平均为30～40ml/kg，输液速度约70～90滴/min。晶胶体比例，除正常输血外，以输入液体为主，胶体不做规定输入， NaCl<500ml/d,术后第4～5 d后，病人部分恢复经口进食，输液量+饮食水份，仍为40ml/kg/d。观察统计总入量至术后5 d；（2）试验组：术后5日内静脉输液总量为20～25ml/kg，输液速度为40～50滴/min，晶胶体比例，与常规组不同之处是每日静点人体白蛋白注射液100g，连续用5 d。NaCl<500ml/d。恢复饮食后，总液体量为25ml/kg /d。

14 利尿剂的应用（1）常规组：术后5日内临时对症静脉注射速尿20mg，无每日应用的规定要求；（2）试验组：术前3 d和术后5 d内，每日静脉注射速尿20mg。每日检测血钾，调整血钾在正常范围。

    15 记录尿量两组病人严格记录术后5 d内24 h的尿量。

    16 数据处理统计学分析两组监测数据，计量资料以(±s)表示。采用SPSS100统计软件进行统计分析。P<005为差异有显著性。2 结 果全组术式包括肺叶切除59例，双肺叶切除22例和全肺（左侧）切除9例。术后病理诊断均符合肺癌标准。全组有部分术后并发症，经治疗后均治愈出院。

    21 两组术后液体输入量和排出量对比术后5 d内常规组的液体输入总量每日平均为2683±246ml，排出量（尿）2298±215ml。试验组的输入总量1725±212ml，排出量2860±185ml。两组输入量对比。经统计学处理结果P<001，差异有显著统计学意义，两组排出量统计学对比，P<005有统计学意义。

    22 两组术后3日内心脏功能监测结果见表1。表1 两组手术前后心功监测（45例） 注：术前基础值两组比较△P＞005，常规组手术前后比较△P<001，试验组手术前后比较△P<001，△△P＞005，试验组与常规组术后比较△P＜001，△△P<001。

　　23 两组术后7日右心血流动力学检测结果见表2。表2 两组术后7 d右心血流动力学检测检测指标 术前基础值 术后测量值常规组 注：实验组与常规组术后比较 △P<001，△△P<005；常规组与术前比较△P<001，试验组与术前比较△P<001，△△P＞005。

    24 两组术后并发症发生率的比较见表3。表3 两组术后并发症发生率组别 例数 并发症例数心率

　　3 讨 论

　　随着肺癌发病率的逐年增高，肺癌的手术例数在不断增多，尤其是高龄合并心血管疾病的手术病例也呈现增高趋势。肺癌的肺叶切除术后，由于肺动脉的主要分支和肺血管床的减少，血流动力学的突然改变，造成右心后负荷的增大，经文献统计肺术后心脏并发症的发生率高达25%～43%[1，2]，严重影响了手术效果。Ckada等[3]经实验研究后认为，肺切除术后心源性并发症的发生主要是右心功能障碍。手术干扰了病人的血流动力状况，表现为RVEDVI、RVSP、PASP和PVRI等明显增加，而RVEF则显著下降。本研究结果与以上研究结论相一致。右心室作为全身容量泵系统，在调节和感受容量变化上起主要作用。有学者指出右心室作为肺切除术后，前、后负荷变量的容量“代偿库”[4]。代偿库概念的提出使临床工作认识到术后右心功能与容量的关系是需要研究和解决的问题。右心负荷有二方面，一是心脏后肺血管的阻力负荷，也有部分肺的容量负荷。二是心脏前的全身静脉系统的容量负荷。对于维护术后右心功能来说将容量调整到既能满足全身有效循环血量和脏器的充分灌注，又能使容量在右心室的代偿能力控制之下，避免右心疲劳、失代偿、功能不全、甚至衰竭。本文为了解决“容量多少”这一临床问题，以术后常规补液治疗为常规组，另以较少输液，加强利尿，在血流动力学平稳的前提下，以最小的液体入量，达到最大的心脏减负效果为实验组。临床应用证明，减少液体输入，增大排出，在术后的最初几天内，甚至入小于出，从容量平衡方面为负平衡，结果对心脏功能的改善和提高要优于常规组，甚至减少输液量，控制容量要比强心治疗的效果好。 术后补液量应为多少对心肺功能最有利？这对于临床工作者来说是一个常规而又尚无统一标准的问题。依据目前临床常规补液量的规范30～40ml/kg[5]，本文以此设计了常规组，且又以一般临床输液量出入基本平衡的方法进行术后容量治疗，结果常规组术后5 d内，每天液体总输入量减去总排出量，净增加385 ml，5 d共增加1925ml；而试验组则为每日净减少1 135 ml，5 d共减少5 575 ml。不难想像这一增一减对于病人的心脏负荷有着多么重要的意义。 常规组的容量是入大于出，试验组则为出大于入。机体内多余的水份来自哪？研究发现 [6] ，由于手术、麻醉的创伤和术中的输血输液，术后48 h或72 h内，细胞外液流向细胞内液，大量组织液渗出并淤积在组织间的“第三间隙”，临床表现为组织细胞水肿。心肺功能处于恢复的初期，如果此时补液依据常规的量，量出为入，则可能使水肿加重，形成恶性循环。试验组采用强化利尿，严格控制液体输入，每日NaCl<500 ml，适当增加胶体成分，按需补钾，坚持了出大于入容量负平衡的观点，虽然使机体暂时处于一种轻、中度脱水状态，但是这样极大的减轻了心肺负荷，有利的保护了心脏功能，降低了术后并发症的发生危险。因此，作者建议：胸外科肺切除术后3～5 d内，早期的液体输入原则，应以液体排出多于液体输入，适当应用胶体，注意补钾。在血流动力学平稳的前提下，补液量应<20～25 ml/kg，使体内容量呈负平衡状态，这对改善肺术后的心功，尤其对于老年心肺功能低下的危重病例更具有重要的临床意义。

【参考文献】  [1]Herrington CS,Shumway SJMyocardial ischemia and infection postthoracotomy [J]. Chest Surg Clin N Am, 1998,8:495-502.

[2]林 辉，贺榜福，温仁祝，等全肺切除术围术期律失常的防治[J].中国胸心血管外科临床杂志，2002，9（4）：253.

[3] Ckada M, Ota T, Ckada M, et al Right ventricular dysfunction after major pulmonary resection[J]. Thorac cardiovasc surg, 1994, 108: 503-511.

[4] 崔少罡，周景海，蒋耀光，等肺切除对右心功能的影响[J].中华胸心血管外科杂志，2002，18（2）：122-123.

[5] 陆以佳，刘咸璋，刘 淼外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，200119.

[6] 文方涛，陈 勇，张翔宇，等老年重症开胸手术围术期呼吸循环变化与呼吸并发症的相关性[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22（4）：245-248.