急性冠脉综合症患者血糖异常与预后关系的研究

 作者:张建义,黄文新,阳跃中

作者单位：桂林医学院附属医院心内科，广西 桂林 541001          【摘要】  目的：探讨急性冠脉综合征(ACS)患者血糖含量异常与预后的关系。方法：对165例住院的ACS患者做标准75 g口服葡萄糖实验。据血糖水平，把患者分为血糖正常组，空腹血糖异常组，餐后血糖水平增高组和糖尿病组(DM)。利用心电图和B型超声心动图检测各组中心肌梗塞及/或缺血的范围，心力衰竭发生率，以及住院期间死亡率。结果：(1)空腹血糖水平增高者为133%，血糖正常者及餐后2 h血糖水平增高者各为224%，DM患者占418%，比例显著大于前三组(P<005)。全组ACS患者血糖异常总检出率为775%，性别间差别不显著;(2)血糖正常及空腹血糖异常者心肌梗塞及/或心肌缺血的范围差别不显著，而餐后血糖水平增高者及DM者显著大于前二组(P<005)，但后二组差别不显著(P>005);(3)血糖正常组及空腹血糖水平增高组心衰的检出率基本相同，餐后血糖增高组的检出率虽高于前两组，但差别不显著(P>005)。糖尿病组心衰的检出率为652%，显著高于前三组(P<001)。心衰的总检出率为412%，性别间差别不显著(P>005);(4)住院期间DM共有5例死亡，占72%；余各组死亡率为零；以上各种异常检出率在性别间差别均不显著(P>005)。结论：ACS患者血糖异常水平与心肌梗塞及/或心肌缺血范围，心力衰竭的发生率呈正相关，餐后血糖水平增高及糖尿病患者不良事件的发生率明显增加。

【关键词】  冠状动脉疾病 糖尿病 心电描记术 超声心动描记术

    Study on the relationship hetween byperglycemia and outcomes in with patients acute coronary syudrome/ZHANG Jianyi,HUANG Wenxin,YANG Yuezhong,MO Xinling,PAN Dihua,XIA Zhonghua,XU Tongtong//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(1):

    Abstract：Objective:To stdy the relationship between hyperglycemia and outcomes in the patients with acute coronary syndrome (ACS).Methods:One hundred and sixtyfive ACS patients were enrolled in this study. The patients were classified into four groups according to the oral glucose tolerance test, group Ⅰ was the normal blood sugar group,group Ⅱ was the impaired fasting gloucose(IFG), group Ⅲ was the impaired tolerance (IGT), and the group Ⅳ was the diabetic mellitus(DM). The myocardial infarction (MI) and/or ischemic extent,prevalence of heart failure were measured by electrocardiograms and B model echocardiography during the hospitalized period.Results:The prevalence of the IFG was 133%,IGT was 224%,and DM was 418% in the total ACS patients,the prevalence of the DM patients was higher than those of the other groups significantly (P<005);The prevalence of myocardial infarction (MI) and/or ischemic extent was similar in the normal and the IFG group,but was much higher in the IGT and DM group than that of the other two groups(P<005);the prevalence of heart failure was 412% in total and 652% in the DM group that was much higher than that of other groups(P<005);only the DM group had 5 patients died during hospitalization period.Conclusion:There are higher prevalence of hyperglycemia in the ACS patients and these patients have adverse outcomes during the period of hospitalization.

    Author′s　address：Department of Cardiology,Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin,Guangxi,541001,China

    Key words：Coronary artery disease；Diabetic mellitus；Electrocardiography；Echocardiography 急性冠脉综合症(ACS)患者的血糖代谢异常与心脏事件如心力衰竭、心源性休克、心脏猝死等相关，但国内尚未见有关报道。本文分析总结了165例伴有糖尿病(DM)及非DM的ACS患者血糖代谢及其与预后的关系，现报道如下：

    1 资料与方法

    11 一般资料纳入本研究的ACS患者共165例。均为2002年7月至2004年7月间收住本院心内科的住院患者，诊断按2002年ACC/AHA的标准［1］。患者年龄分布为45~83岁，平均658岁，性别间例数基本相等(表1)。新入院患者均做标准75 g口服葡萄糖实验。根据血糖水平，把患者分为4组，即空腹及餐后血糖均正常者为血糖正常组，空腹血糖>61 mmol/L，但<70 mmol/L者为空腹血糖异常组(IFG)；餐后2 h血糖≥78 mmol/L但<111 mmol/L者为餐后血糖水平增高组(IGT)；空腹血糖≥70 mmol/L及(或)餐后2 h≥111 mmol/L者为DM组。然后分别检测各组患者心肌梗塞及(或)缺血的范围，心力衰竭发生率，以及住院期间死亡率。患者平均住院时间为185 d。

    12 方法标准75 g口服葡萄糖实验的血糖测定均在本院检验科完成，使用美国Backman公司的自动生化检测仪。心肌梗塞及/或心肌缺血范围的评估参照研究(The research on instability in coronary artery disease study group)的方法，该研究使用心电图 ST段压低的导联数作为预后评价的标准［2］，故本研究也采用这一手段来评价不同组别 ACS患者心肌梗塞及/或心肌缺血范围。使用Cardiofax 9130p型12导联同步心电图机，检测入院24 h内的心电图改变，凡相邻两个导联的ST段抬高≥1 mm(右胸导联≥3 mm)及或ST段斜下型或水平型压低≥1 mm为异常改变。心功能异常的检出使用Hp 500型心脏B型超声心动图，检测心脏形态学及血流动力学改变。凡左心房直径>35 mm，左心室>55 mm，左室射血指数(EF)≤40%者为异常改变，此三项中是有任何二项者为左心功能不全。

    13 统计学处理统计学处理由本文作者使用SPSS统计软件进行统计学分析，各组变量采用x2检验，P<005为差异有显著性。

 2 结 果

    21 ACS患者血糖异常及DM的检出率ACS患者中IFG者检出率最低，为133%，血糖正常者及IGT者各为224%，DM患者检出率最高，占418%，显著大于前三组(P<005)。本组ACS患者血糖异常者占总数的775%。男女性别间差别不显著(P>005)，见表1。

    表1 165例ACS患者血糖代谢异常的分布情况

    男 女 合计

    n(%)血糖正常者 22 15 37(224)空腹血糖水平升高 14 8 22(133)餐后血糖水平升高 14 22 37(224)糖尿病 32 37 69(418)△合计 83 82 165(1000) 注：糖尿病组与其他三组比较△P<005。

    22 各组间心肌梗塞及(或)心肌缺血的范围自表2中可以看出血糖正常及IFG者心肌梗塞及/或心肌缺血范围差别不显著，而IGT及DM患者的异常改变率明显增高，显著大于前二组(P<005)，但后二组差别不显著，性别间差别亦不显著(P>005)。 表2 心电图ST异常导联在各组中的检出率及显著性检验注：与血糖正常及空腹血糖水平升高组比较△P<005；因1例患者可有多个导联的心电图异常，故百分数>100%。

    23 不同组间心功能异常的检出率血糖正常组及IFG组心衰的检出率基本相同，IGT组的检出率虽高于前两组，但差别不显著(P>005)。DM组心衰的检出率为652%，显著高于前三组(P<001)。心衰的总检出率为412%，性别间差别不显著(P>005），见表3。表3 心力衰竭患者在不同组别中的发生率及显著性检验注：糖尿病组与其他三组比较△△P<001；与男性比#P>005。

    24 住院死亡率住院期间DM组共有5例死亡，占72%(5/69)，余各组死亡率为零。

    3 讨 论

　　ACS期间患者的血糖水平与预后相关：Foo等研究ACS住院患者血糖水平与住院期间左心衰竭和心源性死亡发生的危险显著相关。血糖每升高1个水平，发生左心衰的比值比(OR)为14，发生心源性死亡的OR为152。不良事件的发生率与血糖水平呈正相关，这种相关性对于DM患者和非DM患者均如此［3］。汇萃分析也显示无论患者有无DM，血糖水平与不良事件发生率及死亡率均显著相关［4］。本组资料示ACS患者IFG和IGT者为357%，如果把DM患者也计算在内，ACS患者血糖异常者共占775%。伴有IGT的ACS患者心肌梗塞及/或心肌缺血的范围不仅显著大于血糖正常和IFG组，而且与DM组基本相同。说明餐后血糖水平升高对心血管系统的损害已很明显。因餐后血糖与空腹血糖相比，峰值更高，持续时间更长，对血管壁造成的氧化应激反应更明显，可导致内皮功能障碍，脂质过氧化和糖基化，促进血管壁的炎症，以及多种促炎因子、生长因子、粘附因子和趋化因子协同作用，促进动脉粥样硬化及不稳定斑块的形成。但ACS时血糖水平升高与已确诊的DM尚不同。目前关于ACS患者血糖水平升高的机制尚无定论。Karsherg等报道心肌酶学水平与血糖水平相关，Q波形成频度与血糖水平相关，这些均为心肌坏死的主要标记，心率与血糖水平呈正相关，说明血糖改变与肾上腺素能应激有关。肾上腺素能系统应激亦与心肌损伤相关。ACS患者伴有急相性(acute phase)血糖水平升高是肾上腺素能系统对心肌损伤的应激反应，这种应激反应亦与不良预后相关，但这种反应并不排除胰岛素的相对不足，即机体在胰岛素相对不足的情况下，处在应激状态时血糖即明显增高［4］。本组资料示IGT组心肌损伤的程度明显大于IFG组，并与DM患者基本相同，说明此类患者已存在血糖代谢异常，这种代谢异常的程度与ACS患者的预后呈梯度相关。

    关于心肌再灌注大样本随机试验（GUSTO）-Ⅰ和心肌梗塞溶栓（TIMI）－Ⅱ研究均显示ACS组DM患者的死亡率是非DM者的3倍［5，6］。死亡的时间包括血管成型术后1周之内和30天后，DM患者均显著高于非DM患者。英国糖尿病ACS研究(PRAIS-UK)结果示糖尿病患者的AMI以非ST段抬高者多见，且死亡率比非糖尿病患者明显增高，随访6个月中每8个患者有1例死亡，4年中每3例中有1例死亡［7］。DM患者死亡率高的主要原因是心梗面积大、再梗塞和泵衰竭的发生率高。DM患者由于有高凝状态，从而加速血小板的积聚，同时内源性自溶作用也减弱。故DM患者血管开通后的再堵塞是非DM患者的两倍，这可能是DM患者AMI早期死亡率高的原因之一。另外DM患者冠状动脉硬化的程度广泛而严重，血管呈多支多段狭窄。而那些“正常”狭窄段，也明显多于非DM者，近年的研究示轻度狭窄段往往是不稳定斑块。所有这些特点均构成了DM患者预后差及死亡率高的原因。因此DM本身就是ACS患者死亡危险的一个独立预测指标。本研究示DM组有5例死亡而其他组死亡率为零，这与研究的病例少及随访时间短有关，但ACS期间DM患者死亡率高的趋势与上述研究是一致的。

    Foo等研究ACS患者住院期间左心衰竭的发生率随血糖水平的升高而递增［3］。本研究示IGT组心衰的检出率虽高于血糖正常组和IFG组，但差别不显著，而DM组心衰的检出率显著高于前三组，这与上述报道相同。ACS期间心衰的检出率各家报道差别较大，这与诊断标准不统一有关。Peter等研究DM和非DM患者MI早期心室壁运动障碍无明显差别，但非梗塞区运动增强的纯化现象在DM者明显高于非DM者，此种改变在多梗塞区及多支血管病变的DM患者尤为明显，即DM患者心肌梗塞后室壁运动障碍的特点是：梗塞区依旧运动障碍，而非梗塞区并无代偿性运动增强。故心功能障碍明显，死亡率高。另外，DM患者由于心肌的微血管病变、细胞外胶原物质的沉积，心肌间质纤维化、糖基化、以及肌浆网间的钙转运异常等原因，使心衰的发生率、尤其舒张功能不全更为多见［8，9］。故本组患者心衰的诊断标准之一为左心房增大，是与上述病理生理学改变相符的。

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