急性心肌梗塞患者早期应用低分子肝素钙对溶栓疗效的影响

作者:宋凯利,郑万斌 

作者单位：哈尔滨市第四医院心内科，黑龙江 哈尔滨 150026        【摘要】  目的：探讨早期应用低分子肝素钙（LMWH）对急性心肌梗塞患者溶栓疗效的影响。方法：第一组（43例，溶栓前应用LMWH+尿激酶组）：入院后立即腹壁皮下注射 LMWH 5 000 IU，抗凝后平均（40±20） min使用尿激酶150万U溶栓。第二组（45例，尿激酶+溶栓后2h应用LMWH组）：入院后（40±20） min使用尿激酶150万U溶栓，溶栓后2 h应用 LMWH 5 000 IU腹壁皮下注射。第三组（42例，常规尿激酶溶栓组），常规溶栓后6 h应用LMWH 5 000 IU腹壁皮下注射。冠状动脉再通标准为同时具备1996年7月太原会议参考方案中间接指征的2项或2项以上。结果：第一组43例中37例再通（再通率837%）。第二组45例中再通35例（7778%）。第三组42例中再通24例（5714%）。第一组和第二组血管再通率差异无显著性（P>005），第一组与第三组血管再通率差异有极显著意义（P<001）；第二组与第三组血管再通率差异有显著意义（P<005）。结论：早期应用低分子肝素抗凝可提高急性心肌梗塞患者的溶栓成功率。

   【关键词】  心肌梗塞 低分子肝素 血栓溶解疗法

    Effectiveness of early use of low molecular|weight heparin calcium for thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction/ SONG Kai|li，ZHENG Wan|bin， GE Jiu|xin， ZHAO Hong//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007，16（3）：269

    Abstract：Objective:To evaluate the effectiveness of early use of low molecular|weight heparin(LMWH) calcium for thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods:The 43 patients in group 1 were injected 5000 U LMWH before thrombolytic therapy and then received 15 million U urokinase after 20~60 min.The 45 patients in group 2 received 15 million U urokinase for thrombolytic therapy and then were injected 5000 U LMWH after 2 h.The 42 patients in group 3 were injected 5000 U LMWH after normal thrombolytic therapy 6 h later. The standard of re|vascularization for coronary artery was in accordance with two or more items of the reference draft drawn up in Taiyuan conference in 1996.Results:The 37 of the 43 cases(837%) in group 1 achieved re|vascularization.The 35 of the 45 cases(778%) in group 2 achieved re|vascularization.Only 24 of the 42 cases(5714%) in group 3 achieved re|vascularization.The rate of re|vascularization between group 1 and 2 showed no statistical difference(P>005) while the difference between group 1 and 3 was very significant(P<001),and the difference between group 2 and 3 was also significant(P<005).Conclusion:The early use of low molecular|weight heparin calcium for thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction improves the cure rate.

    Author′s　address：Department of Cardiology,The Forth Hospital of Haerbin,Heilongjiang,150026,China

    Key words：Myocardial infarction；Heparin,low molecular|weight；Thrombolytic therapy 我院经过3年的临床研究，发现溶栓与低分子肝素 (LMWH) 早期应用治疗急性心肌梗塞（AMI），可缩短再通时间，提高再通率，且并未出现严重并发症，报告如下。

    1 资料与方法

    11 一般资料本研究对象为本院2003年8月至2006年6月住院患者130例，男72例，女58例，年龄45~72，平均（58±16）岁；诊断均符合ST段抬高急性心肌梗塞的诊断标准，无溶栓治疗禁忌症。随机分为第一组（溶栓前应用LMWH+尿激酶组），43例；第二组（尿激酶+溶栓后2 h应用LMWH组），45例；第三组（常规尿激酶溶栓组），42例。三组一般临床资料基本相似，具有可比性。

    12 方法第一组入院后立即腹壁皮下注射LMWH 5 000 IU，抗凝后平均（40±20） min使用尿激酶150万U溶栓。第二组入院后（40±20） min使用尿激酶150万U溶栓，溶栓后2h应用LMWH 5 000 IU腹壁皮下注射。第三组常规溶栓后6 h应用LMWH 5 000 IU腹壁皮下注射。三组患者均接受吸氧、心电监护，测心肌酶谱及出血时间，嚼服阿司匹林300 mg，根据血压、心率、心功能等情况使用倍他乐克、依那普利、异舒吉等药。溶栓开始后2 h内每半小时复查一次18导联心电图，注意有无出血倾向，密切观察AMI相关血管再通情况。

    13 溶栓再通标准（1）心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2 h内，ST抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%；（2）胸痛自输入溶栓剂开始后2-3 h内基本消失；（3）输入溶栓剂后2~3 h内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失，或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞伴有或不伴有低血压；（4）血清肌酸激酶同功酶（CK-MB）酶峰提前到发病14 h以内或CK提前到16 h以内。具有上述四项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。

    14 统计学方法计量资料以均数±标准差（±s)表示，采用t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验，P<005为差异有显著性。

    2 结 果

    21 冠状动脉梗塞相关血管再通情况见表1。第一组与第二组比较无统计学差异（P＞005）;第一组与第三组比较有极显著差异（P<001）; 第二组与第三组比较有显著差异（P<005）。

    22 不良反应两组均无消化道出血，脑出血，第一组发现2例小量呕血（465%），第二组牙龈出血1例（25%），第三组注射部位皮下淤血1例（244%），经过对症治疗或减少抗凝治疗后出血停止。表1 3组梗塞相关血管再通情况比较注：第一组与第二组比较△P>005；第一组与第三组比较▲▲P<001；第二组与第三组比较#P<005。

 3 讨 论

　　　既往常规治疗AMI均为尿激酶溶栓后6 h应用LMWH抗凝。近年来为提高溶栓成功率，早期应用辅助抗凝治疗已引起越来越多关注。LMWH参与维持AMI患者溶栓后的冠脉再通，防止冠脉再闭塞的作用已毋容置疑。病变的冠状动脉血栓形成是一个动态的过程，在这一过程中，凝血系统的激活非常重要。肝素的作用在于（1）与酶、酶抑制剂结合成凝血酶-抗凝血酶复合物，抑制凝血酶的活性；（2）通过肽键上的五聚糖与抗凝血酶结合，使后者构象发生改变，从而加快对Xa因子的抑制，起到协助溶栓剂促进血栓溶解作用；（3）低分子肝素有更强的促进纤维蛋白溶解作用［1］