B型脑钠肽与肾血管性高血压关系研究的进展

作者:王光友,陈炳煌

作者单位：福建医科大学教学医院，厦门大学附属中山医院心脏中心心内科，福建 厦门 361004        【关键词】  B型脑钠肽 肾血管性高血压 介入

    1 BNP的生物学作用

    11 BNP的结构、合成、分泌、分布BNP又名B型脑钠肽，是利钠肽族的一种。它是一种含32个氨基酸的多肽激素，最早在1988年由日本学者Sudoh[1]发现。它具有一个由17个氨基酸通过一对二硫基组成的环状结构，具有种族特异性。人类BNP基因片段位于1号染色体短臂的远端，与其上游的ANP片段相连，其（cDNA）由1 900个核苷酸组成，mRNA由900~1 000个核苷酸组成。该BNP基因片断可以表达成BNP前体原，脱去N端的信号肽成为含108个氨基酸的BNP前体（proBNP），但并不储存于分泌颗粒，主要由心室分泌，在其分泌过程中或进入血液后分解为具有生物活性的BNP（含32个氨基酸的 C端片段）及N端片段（NT-BNP）[2]。BNP广泛分布于脑脊髓、心、肺等组织，其中以心脏中含量最高。心脏中BNP主要存于左、右心房，其中右心房内含量为左心房的3倍多，心室的BNP含量不足心房内的l1/20[3]。BNP在血浆中的半衰期为20 min，由肾排泄，与肺动脉压密切相关[2]。

    12 BNP在心血管疾病中的作用循环中的BNP是主要由心室肌细胞合成和分泌的，但无论在健康及病理阶段，它最重要的生理作用发生在肾脏水平。它具有舒张血管，促进利尿、利钠，抑制交感神经传出冲动的作用[4]。目前它被认为是心血管事件及有不稳定型心绞痛、心肌梗塞、缺血性心肌病等疾病患者突然死亡的较好的预测因子。BNP与充血性心力衰竭、急性心肌梗塞、心绞痛、高血压、心律失常等密切相关[5]。特别是BNP在肾血管性管高血压到底有何意义成为目前国外研究热点。

    2 肾血管性高血压（RVH）

　　RVH的病因是由于肾动脉或其主要分支的狭窄或闭塞，引起肾血流减少或缺血。肾动脉狭窄定义为肾动脉主干或肾动脉主要分支狭窄（狭窄程度通常>70％或75 ％），其发病原因主要是动脉粥样硬化、大动脉炎、肌纤维结构不良。Roth等人报道肾动脉狭窄病因，动脉粥样硬化占62％，肾动脉纤维肌性结构不良占 32％[7]。有研究表明肾动脉狭窄>50％的患者中，93％有高血压[8]。有报道认为肾动脉狭窄>70%，甚至>60%就可引起RVH。其发病机制与肾素—血管紧张素—醛固酮系统及激肽释放酶—激肽—前列腺系统密切相关。肾动脉狭窄引起肾缺血、缺氧、肾小球旁器释放肾素增多，肾素分解肝脏产生的肾血管紧张素原使之转变为血管紧张素Ⅰ，经血管紧张素转化酶作用后，生成血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，血管紧张素通过三种机制使血压升高：①对全身细动脉具有强烈的收缩作用，外周血管阻力增加，②刺激醛固酮分泌增加，导致水钠潴留，心排出量增加，⑤抑制心房利钠肽，增加远端肾小管和集合管对钠、水的重吸收。且肾缺血后激肽释放酶生成减少，缓激肽生成相应减少。缓激肽是强有力的血管扩张剂并有排钠、排水作用，当缓激肽生成减少时可产生高血压[9]。RVH缺乏特征性临床表现，而且血压正常者及EH患者都可出现肾动脉狭窄，给肾血管性高血压诊断带来一定的难度。诊断RVH应结合临床、肾活检、实验室检查、特别是影像学检查。目前RVH确诊依据是：①核磁共振肾血管造影：静脉注入造影剂后能清晰观察到腹主动脉及肾动脉狭窄的部位与程度。对于肾动脉狭窄50％以上者，敏感性约100％，特异性约92％，但本法对肾动脉以下分支观察不清，且由于影响MRI的因素较多，对狭窄部位程度显示较实际严重，或出现假阳性[10]；②双肾动脉造影是目前诊断肾动脉狭窄的金标准。它能测定肾动脉狭窄的部位和程度，并有助于鉴别病因，判断狭窄的部位、程度、范围、远端分支、侧支循环及胸腹主动脉等情况。RVH也可通过以下检查进行筛选：如血浆肾素活性测定、核素肾图和肾动态显影、Duplex超声肾扫描、卡托普利试验、螺旋CT肾血管显影等[11]。但目前有文献认为BNP诊断RVH具有重要意义，血浆中的BNP浓度大于98 pmol／L的高血压患者肾血管性高血压的可能性极大，特异性为90％[12]。

    3 BNP与肾血管性高血压Oana

　　S，Terai M等人在治疗3例RVH患者时发现其血浆中BNP浓度均有明显升高[13]，Mussalo H等人在研究高血压的病因学及不同高血压患者血浆中BNP浓度变化后发现，在RVH、严重高血压病、轻度高血压病患者中BNP浓度前者明显高于后两者，即使他们具有相同的血压，而后两者中无显著差异，并且他们研究发现BNP在区分RVH及EH中具有诊断意义，他们认为最好的区分值为98 pmol／L，其敏感度为58％，特异性为 90％[12]。而Wolf K等人在两肾一夹肾血管性高血压动物模型（小鼠）试验中发现小鼠在肾动脉夹过后 6 h、1 d、2 d或 4 d左室中BNP mRNA明显上调，且血浆中BNP浓度同时升高[14]。有研究表明肾动脉狭窄会导致肾素—交感神经系统的激活从而导致血管紧张素Ⅱ的升高[9]，而最近的动物试验研究表明人体左室及右房在受到持续牵张的情况下心肌组织中BNP的表达是显著升高的，而血管紧张素Ⅱ会促进 BNP在心肌组织中的表达，从而刺激BNP的合成和释放[15]。Jose ASilva等人观察27个肾动脉狭窄致难治性高血压患者（设计试验时他们把充血性心力衰竭、急性冠脉综合征排出在外）支架植入前后血浆中BNP浓度变化时发现BNP在肾血管性高血压患者中是升高的，且在成功的肾支架血管重建术后BNP浓度在24 h内下降，并在随后35±13月保持一个较低的水平。他们发现在BNP基线水平＞80 pg/ml的患者中血压有明显的改善，而 BNP基线水平≤80 pg／ml的患者中血压水平无明显下降。因此认为BNP可以预测哪些患者成功的支架植入后血压水平有明显的下降（BNP基线水平＞80 pg／ml）。该试验表明在肾动脉狭窄与BNP升高之间有明显的因果关系[16]。

    4 问题与展望

　　上述研究都局限于小标本量，此类研究Ⅰ型统计错误的可能性是升高的，导致试验结果的相对不可靠性，且目前BNP在RVH中升高的机制尚不十分明确。此外，目前高龄、冠心病是否有参与促进RVH的BNP浓度升高还是疑问。BNP的测定具有价廉、检测方便、可靠、和重复性强等优点，相信随着研究的深入，BNP在肾血管性高血压中的应用前景会更加广阔。

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