代谢综合征合并肥胖相关性肾病临床病理特征分析

　　作者：王沛 陆晓青 王源春 刘章锁 梁献慧 作者单位：郑州大学第一附属医院肾内科 河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室，河南 郑州 450052

　　【摘要】 目的 分析代谢综合征(MS)合并肥胖相关性肾病(ORG)患者的临床表现、实验室检查结果及肾活检组织病理学改变。方法 回顾性分析MS并ORG(n=27)或不合并ORG(n=30)患者的临床病理资料。ORG根据肾活检组织学改变分为肥胖相关性单纯性肾小球肥大(OGM,n=15)组和肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化(OFSGS,n=12)组。结果 MSORG组与MS对照组，以及OGM亚组与OFSGS亚组，在高血压、空腹血糖异常、血脂紊乱方面的发生率的均无统计学差异(P>0.05)。OFSGS组的24 h尿蛋白定量(g)显著高于OGM组(3.07±2.28 vs 2.22±1.50，P=0.025)。肾小球肥大是MSORG的共同特征。OFSGS组的球性肾小球硬化比例显著高于OGM组(9.13±4.01 vs 4.67±2.04，P=0.000)，而小动脉病变的发生频率则显著低于OGM组(P=0.030)。结论 MSORG与MS对照组无临床特征差异，而OFSGS与OGM有不同的临床病理特征。

　　【关键词】 代谢综合征;肥胖相关性肾病;蛋白尿;体重指数;肾小球滤过率

　　随着我国肥胖人群的不断增大，肥胖相关性肾病(ORG)受到越来越多的重视。ORG以肥胖为独立致病因素，有局灶性节段性肾小球硬化和肾小球肥大症两种类型。ORG与代谢综合征(MS)都以肥胖为基础，二者之间的联系是研究的热点。本研究回顾性分析27例MS合并ORG(MSORG)患者的临床、病理特征，并与未合并ORG的MS患者进行比较，旨在探讨ORG的发生及类型有无临床线索。

　　1 对象与方法

　　1.1 病例选择

　　收集2006年6月至2010年6月在本院肾内科诊断为MS并行肾活检确诊为ORG的患者27例，以及未合并ORG的MS患者30例为对照组。MS的诊断依据2004年中华医学会糖尿病分会制定的我国诊断标准及2007年《中国成人血脂异常防治指南》在此基础上修订的MS组分量化指标的诊断标准〔1〕。MSORG患者均存在不同程度的蛋白尿(试纸法尿蛋白阳性且24 h尿蛋白定量>0.15 g)，且经肾穿刺活检证实为ORG，并排除其他因素导致的局灶性节段性肾小球硬化和肾小球肥大症。选择试纸法尿蛋白阴性MS患者为对照组，并与MSORG患者进行年龄和性别匹配。

　　1.2 临床资料

　　包括性别，年龄，相关症状及体征，血压及体质指数(BMI);血常规，肝功能，肾功能，血脂，空腹血糖，糖耐量试验，胰岛素释放试验;尿常规，24 h尿蛋白定量;肾脏彩超检查，并测量双肾大小，肾脏长径≥110 mm定义为肾脏体积增大;肝胆彩超。

　　1.3 肾穿刺活检病理检查

　　肾穿刺活检组织肾小球数≥10个，所得标本均行光镜、免疫荧光检查，部分行电子显微镜检查。(1)光镜：采用石蜡包埋连续切片，厚度为2 μm，行苏木精　伊红染色(HE)、过碘酸六氨银三色染色(PASMMasson)、过碘酸雪夫染色(PAS)及Masson trichrome染色。(2)免疫荧光：冰冻切片厚度为5 μm，兔抗人IgA、IgG、IgM、补体C3、C1q、FRA行直接法染色，于荧光显微镜下观察;(3)电镜：肾组织常规制片，醋酸铀+柠檬酸铅双染色，置于日立H7500透射电子显微镜下观察。由2名有经验的肾脏病理医生独立阅片。

　　1.4 统计学分析

　　采用SPSS13.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组的临床资料比较

　　MSORG组患者肾活检时年龄22～63岁，中位年龄35岁;男女性别比率为1.45∶1;所有患者腰围均超标，BMI 28～40 kg/m2，平均(31.46±2.55)kg/m2;脂代谢异常主要为高甘油三酯血症 (70.37%)，低HDLC血症7例(25.93%);12例(44.44%)患者存在糖代谢异常;胰岛素抵抗指数(HOMAIR)显著升高，达到4.9±1.9;18例(66.67%)患者存在高血压。与对照组相比，MSORG组高血压、空腹血糖异常、血脂紊乱等各个方面发生率的差异均无显著性，见表1。

　　2.2 MSORG两种类型的临床病理资料比较

　　ORG有两种主要病理类型：肥胖相关性单纯性肾小球肥大(OGM)和肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化(obesityrelated focal and segmental glomerulosclerosis，OFSGS)。MSORG患者中15例为OGM，占55.56%;12例为OFSGS，占44.44%。两种类型在高血压、空腹血糖异常、血脂紊乱等发生率的差异均无显著性，见表1。表1 合并ORG的MS合患者临床特征(略)

　　OFSGS组的24 h尿蛋白定量显著高于OGM组(3.07±2.28 vs 2.22±1.50，P=0.025)，肾病范围内蛋白尿的发生率也高于OGM组，但差异无统计学意义。2例低白蛋白血症、9例血肌酐升高及7例eGFR降低的患者均出现在OFSGS组。

　　肾脏病理方面，所有患者都存在不同程度的肾小球肥大，OGM组的肾小球直径〔(231.96±23.41)μm〕高于OFSGS组〔(214.34±23.01)μm〕，但差异无统计学意义(P=0.846)。OFSGS组的球性肾小球硬化比例显著高于OGM组(9.13±4.01 vs 4.67±2.04，P=0.000),内皮细胞病变及小管间质病变发生率与OGM组均无统计学差异(P=0.000)，而小动脉病变的发生率则显著低于OGM组P=0.030)，见表1。

　　3 讨论

　　近年来，随着生活水平及生活方式的改变，肥胖发生率逐年升高。肥胖作为MS的始动因素，亦可引起ORG，病情持续缓慢进展，最终导致终末期肾病〔2〕。

　　ORG患者临床上主要表现为轻度水肿，小至中量蛋白尿，肾病范围内大量蛋白尿少见，极少出现肾病综合征〔3〕。ORG的发生与胰岛素抵抗密切相关〔4〕，在本研究中，所有MSORG患者都存在HOMAIR指数增高。Koulouridis等〔5〕在日本青少年进行的研究表明，eGFR的增高与性别、体重指数和收缩压成正相关，由于该研究未进行肾活检，所以没有证据说明ORG的发生与这些因素相关。本研究对比了MSORG与MS对照组之间临床资料的异同，试图寻找MSORG发生的临床线索，但两组MS各组分的发生频率上无显著性差异，本研究未能发现代谢综合征各种代谢异常与肾损伤发生之间的联系。

　　MSORG有OGM和OFSGS两种病理类型，不同研究报道二者的比例各异，本研究中OGM较多，与Chen等报道的OFSGS比例高达70%不同〔4〕。OFSGS组蛋白尿量大于OGM组，特别是肾病综合征的发生率高于OGM组，这与国内外的报道一致〔6〕。病理上肾小球肥大是两组ORG的共同特征，但OFSGS和OGM两组的肾小球肥大程度无显著性差异〔7〕。该组人群中，球性硬化和节段性硬化多见于OFSGS组，血管透明变性则更多见于OGM组，而内皮细胞病变和小管间质病变则在两组无差异。

　　综上，MS合并ORG的病理形态学改变的基础是肾小球肥大，病理生理基础是胰岛素抵抗，由于其持续恶化的趋势，应当引起更多关注。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议〔J〕.中华糖尿病杂志，2004，12：15661.

　　2 陈慧梅，刘志红.肥胖相关性肾病的发病机制〔J〕.肾脏病透析与肾移植杂志，2005;3(14):26871.

　　3 Shen WW，Chen HM，Chen H,et al.Obesityrelated glomerulopathy：body mass index and proteinuria〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol，2010;5(8):14019.

　　4 Chen HM，Li SJ，Chen HP,et al.Obesityrelated glomerulopathy in China：a case series of 90 patients〔J〕.Am J Kidney Dis，2008;52(1):5865.

　　5 Koulouridis E，Georgalidis K，Kostimpa I,et al.Metabolic syndrome risk factors and estimated glomerular filtration rate among children and adolescents〔J〕.Pediatr Nephrol，2010;25(3):4918.

　　6 Kato S，Nazneen A，Nakashima Y,et al.Pathological influence of obesity on renal structural changes in chronic kidney disease〔J〕.Clin Exp Nephrol，2009;13(4)：33240.

　　7 Kambham N,Markkowitz GS,Valer AM,et al.Obesity related glomerul opathy:an emerging epidemic〔J〕.Kidney Int,2001;59(4):1498509.