多层螺旋CT尿路造影在上尿路梗阻性疾病的诊断应用

　　作者：沈思，谢广静，谢超贤，廖明壮，陈光 作者单位：(广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院，广西柳州545005)

　　【摘要】 目的 探讨多层螺旋CT尿路造影(MSCTU)在上尿路梗阻性疾病诊断中的临床应用价值。方法 收集经静脉肾盂造影( IVU)或其他影像学检查提示上尿路梗阻而原因不明的患者32例，均行MSCTU检查，在图像工作站对获得图像进行最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及容积再现(VRT)等三维后处理，获得泌尿系立体图像。结果 32例中上尿路结石15例，肾囊肿1例，先天性畸形6例，输尿管肿瘤2例，输尿管炎性狭窄4例，外源性压迫2例，膀胱炎累及输尿管口狭窄2例，CT诊断均与手术结果相符。结论 MSCTU通过MPR、MIP、VRT技术多角度观察能够更加清晰地显示出导致上尿路梗阻的病变及其形态，在上尿路梗阻病变诊断方面有独特的优势。

　　【关键词】 多层螺旋CT尿路成像(MSCTU);尿道梗阻;尿路造影术

　　近年来，以其超快速容积扫描的特点及三维重建后处理技术，多层面螺旋CT尿路造影(multi-slice CT urography，MSCTU)逐渐成为一种新的、重要的非侵入性检查方法[1～4]。笔者对32例行MSCTU检查的上尿路梗阻性疾病患者资料进行回顾性分析，以探讨MSCTU的临床应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组32例中，男18例，女14例，年龄22～76岁，平均52岁，病程3天～12年。有尿路梗阻症状者24例，无症状者8例。32例患者均先行超声及IVU检查提示为上尿路梗阻而原因不明。

　　1.2 MSCT检查方法 采用美国通用公司的GE Lightspeed 16层螺旋CT，先行全尿路平扫，然后行肾皮质期、肾实质期增强扫描及排泄期全尿路扫描。扫描范围：第11胸椎下缘至耻骨联合上缘。经肘前静脉注射非离子型造影剂碘醇(300 mg/ml)90～100ml(3ml/s)，动脉期自注射后25s,门脉期为75 s。根据肾脏积水情况决定尿路造影扫描时间，无积水者延迟15～30 min，积水者一般延迟1～3h，最长者6h。主要扫描参数：管电压120kV，管电流300mA，螺距1.375，薄层重建层厚1.25mm，重建间隔1.25mm，扫描时间14～22s，一次屏气完成。扫描完毕，将原始数据传输至工作站，分别采用多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)、曲面重建(curved planar remrtstruction, CPR)、最大密度投影( maximimumintensity projection, MIP)和容积重建技术(volume rendering technique, VRT)进行三维重建。

　　2 结果

　　本组32例上尿路梗阻患者中，泌尿系结石15例，其中肾和输尿管多发结石3例，单纯输尿管结石12例;余17例为肾巨大囊肿1例，先天性畸形、肾盂输尿管连接处梗阻6例，膀胱输尿管肿瘤2例，输尿管炎性或粘连狭窄4例，盆腔肿瘤外源性压迫2例，腺性膀胱炎致输尿管口狭窄2例。

　　本组病例MSCT扫描后重建图像，肾实质、肾集合系统、输尿管及膀胱的立体图像均清晰，以上上尿路梗阻原因均经手术病理或输尿管镜检查证实，MSCTU诊断与术后诊断的符合率为100%。泌尿系结石：MSCTU显示输尿管形态、扩张程度，结石的位置、大小、数目及形态(见图1);输尿管腔内高密度影，周围管壁水肿增厚;梗阻端以上输尿管腔内对比剂充盈较差伴梗阻性积水(见图2);患侧肾功能较对侧差，肾周有渗出改变。肾囊肿MSCTU显示：囊肿呈圆形低密度区，与肾实质界面光滑，边界锐利，肾脏受压后萎缩形态失常(见图3)。肾盂、输尿管畸形：MSCTU显示肾及输尿管积水扩张畸形形态。输尿管狭窄：MSCTU显示狭窄位置;输尿管节段性狭窄、扭曲变形，伴尿路扩张积水。膀胱输尿管肿瘤：MSCTU显示病变本身的范围，位置和近段扩张积水的输尿管;膀胱输尿管腔内软组织影，输尿管壁不规则增厚，有异常强化，伴输尿管梗阻(见图4)。盆腔内肿瘤直接侵犯或压迫导致输尿管积水：MSCTU显示输尿管与肿瘤的解剖关系;输尿管与肿瘤分界不清，局部管壁不光整，管腔变窄;外压性病变致以上输尿管扩张。腺性膀胱炎致输尿管口狭窄：MSCTU显示肾盂肾盏输尿管全程积水扩张，膀胱壁增厚并欠光整(见图5)。

　　3 讨论

　　以往对上尿路梗阻性疾病的诊断主要依赖IVU、B超、逆行肾盂造影，普通CT、MRU等检查[5]。IVU检查时需腹部加压，检查时间长，不易显示输尿管全段，且由于密度分辨率较低而对阴性结石、小肿瘤等病变显示较难。B超受人为因素、肠道内气体等多种因素影响，不能准确显示输尿管全程。逆行肾盂造影有一定创伤性，部分病例由于输尿管口开口异常、下段输尿管狭窄或走行迂曲，插管易失败。MRU检查虽然可以立体显示上尿路梗阻形态，但其对无尿路扩张积水者不能显示、对结石不敏感、分辨率不高难以显示微小病变等因素，限制了其临床应用[6]。

　　自多层面螺旋CT进入临床应用以来，结合后处理软件技术使得MSCTU逐渐得到了应用并显示出其独特的优势。MSCTU采用薄层容积扫描及多排探测器接收，十几秒钟就可以完成全泌尿系的检查，通过软件对图像进行MPR、MIP、CPR及VRT等三维后处理，从不同角度观察肾盂、输尿管梗阻的情况，不仅显示病变及其范围以及与周围组织的关系，还能够准确地对上尿路梗阻定位、定性及其对泌尿系统功能影响。对于梗阻较严重或肾功能不佳，可进行延迟扫描，如显影仍不佳可按照病变处解剖位置对原始图像进行重建，仍能清楚显示梗阻部位、泌尿系统积水程度，还可直观了解管内情况，这些是以往超声、KUB，IVU、普通CT等影像检查所不及的。但MSCTU检查费用较B超、KUB、 IVP检查贵，且MSCTU需多次扫描而X线辐射量较大，对于B超、KUB, IVP等检查能明确诊断的泌尿系疾病不应首选MSCTU，小儿和孕妇做此检查更应慎重掌握适应证[7]。

　　传统的IVU及B超诊断输尿管结石虽简单易行，但受肠气及肥胖等因素的影响，不能直观显示结石与周边组织关系，易将静脉石等尿路外钙化灶误诊为尿路结石，对区分下段输尿管结石与膀胱内结石较为困难。CT密度分辨率较高，可以发现CT值在200 HU左右的阴性结石，且MSCTU最薄可使用0.75mm的层厚进行扫描，更是能清楚显示最小直径为2mm的结石。本组15例患者通过结合全尿路平扫和MIP、MPR、CPR和VRT图像对所有结石都诊断准确，有时尿路结石仅需行MSCT平扫后结合MIP、CPR重建即可明确。对于泌尿系先天畸形病变，MSCTU可从多方位显示和明确畸形病变部位，直观了解畸形病变大小、位置及其走行，较超声、IVP有明显优越性，为临床确诊及手术治疗定位提供重要帮助。MSCTU对泌尿系肿瘤性梗阻不仅能显示肾盂输尿管梗阻积水情况，而且能清楚显示肿瘤血供情况、与周围正常血管关系;病灶与周围组织、脏器情况，获取病变整体情况，为临床对泌尿系恶性肿瘤分期及手术提供依据和帮助。

　　MSCTU由于采用薄层容积扫描和三维重建技术，能获得近似于解剖结构的立体图像，可以从不同角度立体显示导致上尿路梗阻的病变部位、形态及周围结构，对上尿路梗阻性疾病的诊断有明显优越性，是一个很好的无创性检查。

　　【参考文献】

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　　[4] Kawashimx A, Vrtiskx TJ, TcRoy AJ, et al. CT urography [J]. Radiographics,2004,24(1):35-54.

　　[5] 李松年.中华影像医学泌尿生殖系统卷[M].北京:人民卫生出版社,2002:78.

　　[6] Klein LT, Frager D, Subramanium A, et al. Use of magnetic resonance urography [J]. Urology,1998,52(4):602-608.

　　[7] 林涛.MSCTU在泌尿系疾病诊断及治疗中的应用体会[J].辽宁医学院学报,2007,28(1):68-69.