肾病综合征合并动脉血栓2例
发表时间：2010-10-27 浏览次数：596次
作者：金海峰 作者单位：(延边大学附属医院 肾内科，吉林 延吉 133000)
【关键词】 肾病综合征;血栓;腘动脉
肾病综合征合并动脉血栓发生率较低，仅占成人肾病综合征的2%[1]，如果不及时治疗可导致肢端坏死，甚至截肢及死亡.近期，延边大学附属医院收治了2例肾病综合征合并动脉血栓患者,现报告如下.
1 临床资料
病例1 患者,男性，63岁，2年6个月前曾诊断为肾病综合征，拒绝做肾活体组织检查而出院.1d前突然出现右下肢疼痛，行右下肢动脉造影检查显示右侧下肢腘动脉完全闭塞，周围可见侧支形成而于2008年11月18日收入院.身体检查见，右下肢膝关节下的皮肤颜色苍白，触及发凉，右腘动脉未扪及波动，右足背动脉、胫前后动脉搏动消失，触痛明显.血常规:血红蛋白值为125g/L，白细胞计数为5.59×109/L，血小板计数为156×109/L;尿液检查：尿蛋白呈强阳性()，潜血呈阳性()，比重为1.030，尿糖呈阴性，尿蛋白定量为2.206g/24h;血生物化学检查：白蛋白为15g/L，BUN为6.1mmol/L，CRE为59μmol/L，TG为1.68mmol/L，CHO为9.17mmol/L，UA为259.4μmol/L;血糖、免疫球蛋白、补体C3、抗“O”、类风湿因子、抗核抗体(包括ANA，dsDNA，SSA，SSB，RNP，sm)、血清蛋白电泳、乙型及丙型肝炎标志物水平等均正常.给予导管溶解血栓治疗，并给予尿激酶500kU，低分子肝素4kU，每日2次皮下注射.经抗栓治疗后动脉通畅情况得到部分改善，右小腿疼痛明显缓解，腘动脉及足背动脉可触及微弱搏动，小腿以下至足趾间皮肤颜色完全恢复，五趾屈伸功能恢复.
病例2 患者，女性，67岁，诊断为肾病综合征13年，因拒绝行肾活体组织检查，故未能明确病理类型，对激素敏感，多次复发，共发作9次.2006年11月因出现面部及双下肢水肿，尿蛋白呈强阳性()，血浆白蛋白值为14g/L而入院，第2日突然出现右下肢疼痛、紫绀，身体检查见右下肢皮肤颜色苍白，触及发凉,右股动脉未扪及搏动，右足背动脉及胫前后动脉搏动消失，右下肢动脉造影结果显示右侧股动脉起始动脉内血栓形成，周围未见侧支形成.行右股动脉切开取栓术，术后患侧肢体血液供应良好，应用糖皮质激素后尿蛋白及血浆白蛋白水平恢复正常.今年年初因再次出现面部及双下肢水肿，尿蛋白呈强阳性()，血浆白蛋白水平为18g/L而于2009年1月25日收入院.住院第4日再次突然出现右下肢疼痛、紫绀，身体检查示右下肢皮肤颜色苍白，触及发凉,右股动脉未扪及搏动，右足背动脉及胫前后动脉搏动消失，右下肢动脉彩色超声波检查结果显示右侧股总动脉以下管腔内血栓形成，腹主动脉造影结果显示腹主动脉明显狭窄(至右髂动脉口).给予尿激酶500kU及低分子肝素4kU，每日2次行皮下注射，右下肢疼痛得到缓解，股动脉及足背动脉可触及搏动，但较左侧弱，右下肢皮肤颜色完全恢复，五趾屈伸功能得到恢复.血常规：血红蛋白为153g/L，白细胞计数为9.05×109/L，血小板计数为305×109/L;尿液检查：尿蛋白呈强阳性()，比重为1.020，尿糖呈阴性，尿蛋白定量为2.206g/24h;血生物化学检查：白蛋白为21g/L，BUN为7.9mmol/L，CRE为61.9μmol/L，UA为157μmol/L，TG为2.48mmol/L，CHO为8.80mmol/L;血糖、免疫球蛋白、补体C3、抗“O”、类风湿因子、抗核抗体(包括ANA，dsDNA，SSA，SSB，RNP，sm)、血清蛋白电泳、乙型及丙型肝炎标志物水平等均为正常.
2 讨论
目前，公认肾病综合征患者存在高凝状态，本组2例患者易发生血栓的原因可能与如下几个因素有关[2]：1)肾病综合征患者血液中大分子凝血因子(如V,Ⅷ ,X因子等)不易通过肾小球滤过膜，但肝脏代偿性合成增加,造成血液中凝血因子浓度升高，呈高凝状态;2)部分血液中抗凝血因子(如抗凝血酶Ⅲ和α抗胰蛋白酶)分子质量较小，可从尿中丢失，加重血液高凝状态;3)纤溶酶原可从尿中排出，但大分子的α2抗纤维蛋白溶酶则不易从尿中排出，导致纤溶酶活性受限，纤溶作用降低，促进血栓形成;4)血小板功能亢进，主要表现为黏附释放功能增强;5)低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，血管内脱水，高脂血症使血流缓慢，并增加血液黏稠度;6)反复给予利尿治疗造成血容量不足，而应用激素则刺激血小板生成，抑制吞噬细胞的吞噬功能，抑制纤维蛋白溶解，抑制肝素释放，促进血栓形成.此外，肾病综合征患者肾功能异常，在发生急性动脉栓塞后由于组织缺氧导致细胞进行无氧代谢，进而造成组织酸中毒，组织内钾离子、乳酸及细胞内磷酸肌酸激酶和溶菌酶浓度异常增高，释放到血液和组织间隙中，导致急性动脉栓塞.根据临床特征推测病例1患者的病理类型可能为膜性肾病，此病理类型本身易并发血栓，需常年行抗凝治疗，但因患者未行肾活体组织检查，一直未能系统治疗，且常年的低蛋白血症及高脂血症亦加速动脉粥样硬化的形成，促进血栓形成.根据发病年龄、尿常规主要以蛋白异常表现为主、应用激素敏感及反复发作等特点，推测病例2患者的病理类型为微小病变肾病.总之，认为肾病综合征并发血栓栓塞是多因素共同作用的结果，需要及早预防，并给予及时正确的治疗.
【参考文献】
[1] Andrassy K, Ritz E, Bommer J.Hypercoagulability in the Nephrotic syndrome[J].Klin Wochenschr,1980,58:1029.
[2] 刘桂蕊，孙洞萧.原发性肾病综合征性静脉血栓形成[J].临床荟萃，2000，15(8)：383.
