肺结核合并肺癌的临床研究进展

　　在世界范围内，肺癌是男性患者中致死率最高的癌症，在女性患者中，仅次于乳腺癌及肠道肿瘤，排列第三。世界上每年死于肺癌的人数高达120万’。与此同时肺结核亦是高发病率及死亡率的疾病，特别是在发展中国家。世界上约有三分之一的人感染结核杆菌。中国是肺结核高负担国家，每年约有130万人患肺结核，205000人死于肺结核{2。肺结核与肺癌病因虽不完全相同，具有不同的发病机制，治疗及预后迥异，但两者有类似的临床表现及影像学特点，因此在临床仁容易导致两者的误诊、误治，若两者合并更给诊断、治疗带来困难。本文总结近几年来肺结核合并肺癌的有关文献，就其特点及两者之间的关系作一综述。　　肺结核合并肺癌的特点　　一、流行病学特点　　一般临床资料肺结核合并肺癌的发病率为2%一80}cKurasawa等“服告肺结核合并肺癌的频率为1%一2%;肺癌患者伴发结核的频率为2%一4070。朱琦等〔5〕报告肺结核合并肺癌发病率为1%。陈子丹等统计肺结核6524例，其中合并肺癌54例，占0.8%。　　二、性别与年龄　　文献报道，男性占大多数，尤其是老年男性为多，女性占少数，年龄大于50岁居多。董琼雄等7〕观察60例肺结核合并肺癌患者，男44例，女16例，男性占73.3%,50岁以上患者43例，占71.6%朱琦等0对76例肺结核合并肺癌患者进行临床研究，男性53例(69.7%)，女性23例(30.3%)，男女之比为2.3:1，年龄为28一78岁，平均年龄52岁。　　三、病灶分布　　大部分文献报道，肺结核合并肺癌发生在同侧同肺叶多，不同肺叶少。董琼雄等〔7)观察肺结核合并肺癌60例，中心型肺癌18例，周围型肺癌28例，不典型肺癌14例;结核与肺癌同侧同叶33例，占55.0%;结核与肺癌同侧不同叶16例，占26.707o;结核与肺癌不同侧11例，占18.3%。　　四、病理类型　　有文献0报导肺结核合并肺癌以鳞癌为主，亦有报导认为以腺癌为主，但大部分文献报道，肺结核合并肺癌，以鳞癌为多见，但瘫痕癌以腺癌发生率高，其他类型肺癌较鳞癌、腺癌为少。肺癌合并肺结核，以非活动性肺结核为多见，其中活动性肺结核略少见，肺结核合并肺癌则以活动性肺结核多见。朱琦等〔5对76例肺结核合并肺癌患者进行临床研究，鳞癌19例(25.0%)，腺癌28例(36.8%)，两者无统计学差。　　五、临床表现　　肺结核与肺癌临床表现相似，因此两者并存，尤其在疾病早期，不利于该病的诊断。但肺结核合并肺癌仍有不同于单纯肺结核的症状及体征:顽固性刺激性呛咳;长期痰中带血或间断咯血;与呼吸无关的固定部位持续胸背疼:声音嘶哑;不明原因骨关节疼痛;结核病灶稳定情况下，体重降低明显或出现贫血;固定部位的哮鸣音六、影像学特点肺结核与肺癌有其各自影像学特点，典型病变通过胸部CT鉴别并不困难，但肺癌早期与浸润性肺结核、中央型肺癌与肺门淋巴结核、周围型肺癌与结核球、结核性胸膜炎与癌性胸腔积液、结核性空洞与癌性空洞、支气管结核与早期肺癌、粟粒性肺结核与支气管肺泡癌等的鉴别诊断的确存在困难，两者并存时肺结核病变容易掩盖肺癌的影像学表现，加之影像医师对两者合并的认识不足，警惕性不高，导致漏诊率居高不F郑旭。认为，对肺结核患者，其影像学表现如果遇有下列情况时，应高度怀疑并存肺癌之可能:(1)原有或新出现球形病灶的突然增长迅速，或其内出现液化，边缘出现分叶;(2)空洞壁厚薄不均，空洞偏心存在，洞壁见结节出现;(3)积极抗结核治疗后出现胸膜反应或胸水月.胸水增长迅速;(4)合理抗结核治疗，病灶阴影扩大，表现为团块影，或其他部位出现新病灶;(5)非结核好发部位，如上叶前段、舌段、下叶基底段出现肺不张及病灶影，周围无卫星灶或钙化灶;(6)单侧肺门影增大;l7)肺门及颈部淋巴结肿大;(8)有刺激性咳嗽.持续性胸痛、气短、消瘦、与X线胸片病变不符，月_呈进行性加重七、痰液检查痰液检查是一项最简便、快速、有效而又经济的诊断方法。活动性结核痰菌阳性率较高，约占72.5%，特别是合并引流支气管的空洞的患者。另外咯血病人及支气管镜检查后患者痰抗酸杆菌阳性率高。痰脱落细胞检出率约为70%,以鳞癌细胞为主。有学者报道X线与痰细胞学检查能明显提高肺癌的诊断率，准确率可达68%。近肺门区癌性空洞，特别是有引流支气管的患者，痰癌细胞阳性率高。肺结核合并肺癌患者中，反复痰细胞学检查对明确诊断有着相当重要的作用。　　八、特殊检查　　1支气管镜检查:对有肺不张、阻塞性肺炎、支气管结核等病变靠近中央的，或肺内弥漫性病变，行支气管镜活检、刷检或者细钊一穿刺检查具有很高的癌细胞检出率，同时支气管镜下直接、间接征象可协助鉴别诊断肺癌、支气管结核，必要时可行支气管镜下结核部位局部给药及物理治疗，是临床上常用检查方法，但肺外围病变是支气管镜所不能达到的。　　2经皮肺细针穿刺活检(TTNA):何颖竹,=对35例肺结核治疗过程中考虑合并肺癌的患者，行CT引导下肺穿刺活检，发现合并肺癌9例(占25.7%)。患者术后出现局部气胸2例(占0.06%)、术后咯血3例(占0.085%)，经临床及时处理气胸吸收、咯血停止。因此，CT引导下经皮肺穿刺活检对于靠近胸壁的远离大血管的肺外围病变，是一种安全、有效的手段，但此种检查仍存在10%一25%假阴性。　　3.电视胸腔镜检查:因电视胸腔镜检查具有高灵敏性、特异性和准确性的优势，很多学者主张对不明原因的肺及胸膜疾病利用胸腔镜检查及治疗，并且目前临床应用广泛，然而胸腔镜检查系创伤性检查，有时并不能将恶性组织全部切除，且其主要针对肺外周病变及胸膜病变。　　4.正电子发射断层显像/X线计算机体层扫描(positronemissiontomography/computedtomography,PET/CT)是一种新型发展迅速的能检测肿瘤和正常组织代谢差异的功能性影像学技术，PET/CT将代谢图像与功能图像融合，双方信息的互补能够明显提高肿瘤诊断和分期的准确。目前广泛用于恶性肿瘤的辅助诊断及分期。合并肺癌的肺结核患者，肺内恶性病变仍表现出高代谢特点，因此可用于肺结核合并肺癌的诊断，但其仍存在一定的假阳性及假阴性。　　九、治疗　　肺结核合并肺癌的治疗原则:非活动性肺结核患者以治疗肺癌为主;活动性肺结核患者则应进行抗结核治疗，有利于肺癌各项治疗措施的落实[>>。肺癌相对于肺结核来说更严重威胁病人的生命。因此，在临床上应最大限度综合应用手术、放疗、化疗、免疫、中医及介人手段积极合理治疗肺癌，减轻患者痛苦，提高疗效及生活质量，延长生存期。肺癌化疗过程中尽量避免应用肝功能损伤及骨髓抑制药物，同时抗结核治疗时尽量避免或缩短异烟脐、利福平、毗嗓酞胺等引起肝功能损害及白细胞下降的药物的应用。另外肺结核合并肺癌以老年人居多，免疫功能尤其低下，加强免疫治疗及对症支持、营养等辅助治疗对减少并发症，提高疗效也颇为重要m。　　十、预后　　关于肺结核与肺癌并存的预后，一般认为是不良的。主要原因是患者高龄、肺功能减低和病处晚期，一般情况差，手术切除率低。有研究显示，合并活动性肺结核的肺癌患者的生存期，较单纯肺癌患者的生存期缩短。Marlies`}s一对13例肺结核合并肺癌高加索病人进行的前瞻性研究，结果是合并肺结核的肺癌患者生存期较单纯肺癌患者生存期缩短311天。但亦有研究「‘“」显示肺结核合并肺癌，特别是细胞表面表达CD3和CXCR3的鳞癌，能改善肺癌患者的生存期。　　肺结核与肺癌的关系　　肺癌和肺结核的关系极为复杂，主要有三种观点:1.肺结核与肺癌拮抗论;2.肺结核与肺癌无关论;;3.肺结核与肺癌有关论。肺结核与肺癌的发生有关沦是目前学术界的主要观点，其实早在1854年Rokintansky就提出此观点。作者查阅相关文献，考虑依据有:(1)肺结核病史能明显增加肺癌的发病率。Eric对42422农民进行了回顾性调查研究，研究表明，有肺结核病史能明显增加肺癌的发病风险。这种高风险主要体现在诊断肺结核后5年内，但10年后肺癌的发生风险仍比普通人群高3倍。中国医科大学对1966年到2009年所有的相关报道文献作了Meta分析一’s，其中包括37个病例对照研究和4个队列研究，结果显示有肺结核病史患者的肺癌发病率明显高于无结核病史患者(特别是腺癌)，即使在诊断肺结核20年以后肺结核合并肺癌发病率仍是非结核患者的1.99倍。(2)两者发生部位上高度相关。肺癌趋向于发生在曾被结核累及的一侧肺，左肺有结核史的肺癌发生率55}}o，而右肺有结核史的67%的癌变发生在右肺。　　肺结核合并肺癌发生的原因主要考虑以下三方面:1机体免疫功能异常肺结核的干酪坏死灶、空洞、纤维化，以致瘫痕形成，使正常细胞减少，细胞免疫下降，而细胞免疫功能异常时，淋巴细胞对癌细胞的免疫监视作用减弱，给肿瘤的发生创造条件。2，患者长期接受抗结核药物化疗有实验证实异烟拼对动物是一种潜在致癌物，异烟拼的主要代谢产物可使小鼠的肺癌发生率明显上升;而利福平则是作用甚强的一种免疫抑制剂，可以造成人体免疫淋巴细胞、巨噬细胞增殖和抗体生成受阻一‘9。长期接受此类药物抗结核治疗，促进肿瘤的发生。3.肺结核局部病变:包括(1)长期慢性炎症、钙化灶刺激周围支气管致癌变;(2)肺结核空洞壁及囊状扩张的支气管壁柱状上皮发生鳞状化生，促进肿瘤的发生;(3)结核病灶纤维化、瘫痕，导致的局部支气管扭曲、牵拉、囊性扩张及其纤毛上皮破坏，淋巴回流障碍，有利于各种致癌物质如苯并花和胆固醇结晶等致癌物的滞留，导致癌变;(4)结核瘫痕导致瘫痕癌或肺腺癌。　　总之，随着人口老龄化及肺结核治疗的进展，控制及未控制的肺结核患者的寿命延长，老年肺结核患者越来越多。与此同时肺癌发病率居高不下，因此肺结核合并肺癌患者与日聚增。临床医师在工作中，特别是在出现“一元论”难解释的情况时，要详细询问病史，注意患者症状、体征的变化及影像学的动态变化，反复进行痰脱落细胞检查，必要时行支气管镜检查、经皮肺穿刺活检、浅表淋巴结活检、电视胸腔镜、纵隔镜检查，若经上述检查仍不能明确诊断的患者，可行开胸探查，以协助诊断。另外要加强肺结核合并肺癌的分子、细胞水平的基础研究，以进一步明确两者的关系及病因，同时为诊断提供新的手段参考文献　　Parkin DM,Bray F,Ferlay J. Global cancer statistics,2002[J].CA:A Cancer Journal for Clinicians,2005.74-108.　　Global tuberculosis control:surveillance,planning,nancing.[WHO/HTM/TB/2007.376][R].Geneva:World Health Organization,2007.　　马玙,朱莉贞,潘毓萱. 肺结核与肺癌[A].北京:人民卫生出版社,2006.454-462.　　Kurasawa T. The coexistence of pulmonary tuberculosis and lungcancer[J].Nippon Rinsho/Japanese Journal of Clinical Medicine,1998,(12):3167-3170.　　朱琦,孙学智,曾洁. 76例肺癌合并肺结核临床特点分析[J].临床肺科杂志,2011,(08):1233-1234.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2011.08.043.　　陈子丹,肖和平,史宏彰. 肺癌合并肺结核54例临床分析[J].临床肺科杂志,2005,(03):162-164.doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2005.03.008.　　董琼雄,郑浈浈,黄钥潘. 肺结核合并肺癌的临床及CT影像学特征[J].中国CT和MRI杂志,2011,(03):40-42.doi:10.3969/j.issn.1672-5131.2011.03.014.　　梅早仙,李丽,吴琦. 肺结核合并肺癌 68例对照分析[J].临床肺科杂志,2008,(04):413-414.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2008.04.007.　　孙国华. 肺结核并存肺癌29例分析[J].中国防痨杂志,2000,(04):230.doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2000.04.021.　　郑旭. 肺结核合并肺癌影像学分析[J].临床肺科杂志,2010,(04):543.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2010.04.060.