阿德福韦酯联合胸腺肽治疗拉米夫定耐药慢性乙型肝炎患者前后IL-10和IL-18的变化及意义

通讯作者：左维泽拉米夫定是临床应用最早也是最为广泛的核苷类抗病毒药物，多年来，拉米夫定治疗慢性乙型肝炎积累了较丰富的经验，在控制病情进展、改善预后等方面疗效明确。但是，拉米夫定长期应用耐药率较高，选择加用阿德福韦酯的原因与拉米夫定、恩替卡韦(ETV)和替比夫定(LDT)属于rtM204W通路，而阿德福韦酯属于rtN236T通路有关[1]。联合治疗后，阿德福韦酯使YMDD 耐药变异株逐渐减少，rtN236T、rtA181V/T 变异株又被拉米夫定所控制，疗效较明显。但是乙肝病毒并没有清除，长期应用甚至会导致多发耐药病毒株。胸腺肽通过增强机体自身抗病毒能力而被应用于慢乙肝治疗，其与核苷类药物联用，可提高抗病毒疗效。本研究通过动态观察应用胸腺肽联合阿德福韦酯抗病毒后机体细胞因子、病毒学及生化学指标的变化来评价胸腺肽的抗病毒疗效及细胞因子与机体免疫状态的关系。

1材料与方法

1.1研究对象：选取我院2011年9月~2012年9月收治的LAM耐药慢乙肝患者40例，年龄18~65岁;其中男37例，女13例，所有患者均符合以下条件：①HBsAg阳性≥6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者;②在不用降酶药情况下检测肝功能ALT达2-10倍正常值上限(ULN)，血清总胆红素应<2 ULN;③临床诊断慢性乙型肝炎，诊断符合2000年西安会议制订的《病毒性肝炎防治方案》[2] ;④连续服用LAM6个月以上，剂量为0.1 g/d，LAM耐药后ALT大于正常值2倍，HBV DNA>103拷贝/ml，HBV P基因LAM耐药位点出现变异;⑤排除其他肝炎病毒重叠感染及合并其他病毒感染、乙醇、药物及中毒所致肝损害、自身免疫性肝炎、妊娠者、过敏体质者等。

1.2分组：将所有患者随机分为对照组和观察组，其中对照组20例，男15例，女5例，年龄(42.8±12.6)岁;观察组20例，男16例，女4例，年龄(44.2±10.6)岁。两组间人口学特征及临床特征经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法：①观察组:LAM，0.1 g，1次/d口服;ADV，10 mg,1次/d，口服;胸腺肽肠溶胶囊15 mg,3次/d口服，连续用药24周。②对照组：LAM，0.1 g，1次/d口服;ADV，10 mg,1次/d口服，连续用药24周。两组其他基础治疗相同，所有患者均戒酒,避免服用损肝药物等。

1.4观察项目：观察两组患者组治疗前和治疗12周及24周时， ALT复常和血清HBV DNA阴转情况;采用ELISA双抗体夹心法检测血清IL-18、IL-10水平(试剂盒由上海西唐生化有限公司提供)，具体操作严格按照说明书进行。

1.5统计学处理：定量资料用均数±标准差(x±s)表示;按α=0.05为水准，以P<0.05为统计学有显著性差异。所有数据输入计算机，用SPSS17.0软件包分析处理。2结果

两组患者血清HBV DNA 12周与24周时阴转率均无统计学差异。观察组ALT复常情况在治疗12周和治疗24周时均明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组及对照组治疗12周及24周时IL-10、IL-18水平明显低于治疗前(P<0.05)。观察组IL-18水平在治疗12周时明显低于对照组(P<0.05)。见表1、表2。

表1观察组与对照组患者治疗前、治疗12周及24周时 IL-10、 IL-18变化的比较(x±s)

组别例数IL-10(pg/ml)治疗前治疗12周治疗24周IL-18(pg/ml)治疗前治疗12周治疗24周观察组2037.663 4±5.147 627.091 8±5.210 7①22.304 6±4.261 8①201.374 5±41.277 473.538 6±38.349 2①②66.185 1±34.779 4①对照组2041.162 1±5.911 430.427 2±5.305 3①20.242 0±3.008 5①186.505±48.547 31104.856 1±29.680 9①②75.204 6±30.949 4①注：与治疗前相比，①P<0.05;与观察组相比，②P<0.05

表2观察组与对照组患者治疗前、治疗12周及24周后时ALT(IU/L)变化的比较(x±s)

组别例数治疗前治疗12周治疗24周观察组20135.300 0±61.820 739.550 0±11.740 5①②32.500 0±8.513 1①②对照组20120.450 0±49.502 248.050 0±14.438 5①②39.800 0±7.709 2①②注：与治疗前相比，①P<0.05;与观察组相比，②P<0.05

3讨论

机体感染乙肝病毒后，对病毒的清除主要依靠细胞毒性T细胞(Tc细胞)来清除病毒，而Tc细胞要靠Th细胞的辅佐才能发挥作用。Th细胞由Th1和Th2两个优势亚型，正常情况下，机体Th1/Th2比值处于动态平衡状态，一旦平衡发生偏离，机体就会趋向疾病状态[3]。Th1型免疫功能低下使免疫系统不能产生足够的Tc细胞及Th1型细胞因子来杀伤病毒感染的靶细胞，使机体不能有效清除病毒，而Th2型细胞因子的升高进一步抑制Th1型免疫应答，导致特异性T细胞凋亡或功能低下。造成机体对HBV免疫耐受，导致HBV的慢性持续感染。

Th1及Th2相关细胞因子与病毒清除及肝细胞损伤密切相关，IL-18是新近发现的一种炎性反应性细胞因子，主要由活化的巨噬细胞和肝脏Kupffer细胞产生，主要通过诱导免疫细胞表达及合成IFN-γ，形成进Th1型细胞因子级联，增强粒细胞-巨噬细胞(GM-CSF)的产生[4]，激活NK细胞和淋巴细胞活性，提高NK细胞介导的细胞毒作用来发挥免疫增强作用。IL-10是一种重要的免疫调节因子，能借助抑制抗原提呈细胞和T细胞的功能下调其抗病毒能力，可选择性抑制CHB患者NK细胞产生IFN-γ，进而影响T细胞的分化与成熟[5]。众多研究表明[6-8]，慢乙肝患者外周血中的IL-18水平明显高于正常对照组，并发现IL-18与ALT成正相关。肝活检也证实IL-18升高与肝组织炎症活动度一致。并且动物实验已经证明拮抗IL-18的治疗可以有效地减轻肝脏炎性损伤[9]。因此，IL-18在帮助机体清除病毒增强免疫力的同时，也加大了表面表达有HBV抗原肝细胞的损害坏死。出于自身的一种保护机制，机体通过降低免疫反应来减弱乙型肝炎的炎症过程，同时机体也不能有效清除HBV，导致感染的慢性化。IL-10所具有的这种抗炎和诱导免疫耐受的作用使其被大量分泌，防止炎症损害过度扩大。二者互相调节，共同参与发病。

本文研究结果显示，加用ADV抗病毒后，两组患者血清IL-18、IL-10及ALT水平在治疗12周和24周时均较治疗前显著下降。抗病毒治疗后，病毒载量下降，随之肝脏炎症坏死减轻， ALT水平下降，肝脏病变渐以恢复。肝脏处理、排泄IL-18的能力得到提高，血清IL-18水平下降。此时机体的免疫耐受状态被打破，Th1/Th2比值升高，IL-10迅速降低。

核苷类药物因其早期疗效好，服药方便而成为世界广泛应用的抗病毒药物，但随着治疗时间延长，病毒耐药变异问题日渐趋显，单纯联合其他核苷类药物，短时间可重新抑制病毒复制，但加大了多发耐药的风险，导致后续治疗困难。胸腺肽是一种免疫调节药，可促进T细胞产生各种Th1型细胞因子(IL-2、IFN-γ)，并提高其活性，降低Th2型细胞因子(IL-4、IL-10)活性，使免疫应答转向Th1型。能促进病毒感染细胞表达病毒抗原，清除感染的肝细胞内的HBV，直接导致共价闭合环状DNA的减少[10]。LAM和ADV具有抑制病毒的逆转录酶和HBV DNA聚合酶作用，能在短时间内使血中HBV DNA水平下降或阴转，但不能清除肝细胞内共价闭合环状DNA，也不能进入肝细胞中杀灭病毒。胸腺肽与核苷类药物抗病毒作用机制不同，联合应用具有协同作用。本研究结果显示，观察组在治疗12周时IL-18水平较对照组有显著的下降，治疗12、24周时ALT复常显著快于对照组。表明联合胸腺肽治疗对LAM耐药慢乙肝患者有助于打破机体免疫耐受，清除病毒，促进ALT复常。本研究观察组临床症状改善明显，ALT复常明显快于对照组，且无不良反应发生。胸腺肽这种提高机体免疫力，缩短治疗时间，加快肝功能复常的作用，对于肝炎患者治疗期间避免继发性感染及提高预后也有重要价值。

胸腺肽联合ADV治疗LAM耐药慢乙肝患者有利于改善其紊乱的免疫内环境，加快减轻肝细胞的破坏程度，治疗效果显著，对LAM耐药慢乙肝患者是值得尝试的治疗方案。由于本研究病例数有限，尚需进一步研究，也期待更多的循证医学证据。

4参考文献

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[10]张宜俊.慢性乙型肝炎免疫治疗的若干问题[J].传染病信息，2005，18(3)：236.

[收稿日期：2013-01-06编校：李晓飞]