黄芪注射液与替米沙坦联合治疗糖尿病肾病疗效观察

　　作者：徐贵华 袁利 李雁 谢平 赵晋媛 陈永华 作者单位：200235 上海市第八人民医院肾内科

　　【摘要】目的 观察黄芪注射液与替米沙坦联合应用治疗糖尿病肾病(DN)的临床疗效。 方法 选择DN患者52例，随机分成治疗组和对照组，两组患者均接受一般治疗，包括使用降血糖药及替米沙坦。治疗组另给予黄芪注射剂20ml加生理盐水250ml，1次/d静脉点滴，1个疗程为14d，停用5d后开始第2疗程，共用3个疗程。治疗前后分别测血压(SBP/DBP)、24h尿蛋白、尿毒氮(BUN)、肾小球滤过率(eGFR)、血糖、HbAlc、血脂。结果 两组SBP、DBP、eGFR、血Tch治疗后与治疗前比较有显著意义(P<0.05);治疗组治疗后24h尿蛋白、eGFR与对照组治疗后比较有统计学意义(P<0.05)。结论 黄芪注射液与替米沙坦联合应用治疗DN，在减少尿蛋白、改善肾功能方面明显优于单用替米沙坦组，提示两药合用可有效的控制和延缓DN病情的发展。

　　【关键词】 替米沙坦 黄芪注射液 糖尿病肾病

　　【Abstract】Objective To observe the therapeutic effect of treating diabetic nephropathy(DN) using Huangqi Injection combined with Telmisartan . Methods 52 patients of DN were randomly divided into two groups , treating group and control group . Hypoglycemic agent and Telmisartan were given to both groups , Huangqi Injection of 20ml in 250ml saline, qd, were added in treating group for a cycle of 14 days , then another cycle after 5 days for 3 cycles . SBP/DBP、24h urine protein、BUN、eGFR、BG、HbAlc、blood fat were tested before and after treatment . Results There was significant difference in SBP、DBP、eGFR、Tch level before and after treatment (P<0.05) . Conclusions Treating diabetic nephropathy using Huangqi Injection combined with Telmisartan has a better effect in reducing the urine protein and improving renal function than using Telmisartan alone .

　　【Key words】Telmisartan Huangqi Injection Diabetic nephropathy

　　糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病严重并发症之一，严重影响糖尿病患者的生存期及生活质量，因此需积极防治DN。本院自2003年3月至2007年12月应用黄芪注射液与替米沙坦联合治疗DN 52例，取得满意的疗效，现将结果分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组52例中男28例，女24例;年龄26～72岁(平均53.16岁)。其中1型糖尿病2例、2型糖尿病50例。随机分为治疗组和对照组，治疗组 31例，对照组21例，均符合1999年WHO诊断标准，并按Mogensen的DN分期标准诊断为临床糖尿病肾病期(4期)，即24h尿蛋白量(Upro) >0.5g，或尿白蛋白排出率(UAE)>200μg/min，且排除其它原因如原发性肾病综合征、急性或慢性肾小球肾炎、高血压病、心力衰竭等导致的肾脏损害，8例患者血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)基本正常、15例肌酐清除率80ml/min、29例肌酐清除率在50～79ml/min。

　　1.2 治疗方法

　　全部病例均采用单盲随机分组分为治疗组和对照组，给予优质低蛋白糖尿病饮食[0.6～0.8g/(kg·d)]，均进行糖尿病治疗，分别应用诺和龙、拜糖平或糖适平口服以控制血糖，血糖控制不理想给予胰岛素皮下注射以控制血糖，使血糖达到良好控制水平(空腹血糖4.5～6.0mmol/l)，餐后2h血糖5～8.5mmol/l)，两组患者不论血压高低均服用替米沙坦，80mg/次，1次/d，血压控制不满意者加用钙拮抗剂或β受体阻滞剂。治疗组在上述治疗基础上并给予黄芪注射液(××制药厂)20ml加生理盐水250ml，1次/d静脉点滴，1个疗程为14d，停用5d后开始第2疗程，共用3个疗程，2个月。治疗前及治疗后分别测血压(SBP/DBP)、24h尿蛋白定量、BUN、SCr、血糖、HbAlC、血Tch、血TG。计算eGFR，采用C-G公式：eGFR=[(140-年龄)×体重(kg)]/[72×SCr (mg/dl)]，女性×0.85，单位：ml·min-1·(1.73m2)-1。

　　1.3 疗效标准

　　显效：临床症状消失，FBG<7.0mmol/L;24h尿蛋白定量<0.3g;肾功能正常或SCr下降13以上。有效：临床症状基本消失，FBG<8.3mmol/L;24h尿蛋白定量在0.3～2.0g;SCr有所下降。无效：未达有效标准或恶化。

　　1.4 统计学方法

　　所有数据以均数±标准差(x±s)表示，组间及治疗前后比较统计分析采用t检验。所有数据均使用SPSS 13.0软件包处理。

　　2 结果

　　2.1 实验室指标变化

　　两组治疗后eGFR、Tch、SBP、DBP、HbAlc、24h尿蛋白较治疗前降低，治疗组的SCr、Tch、24h尿蛋白较对照组明显降低，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1、2。表1 两组DN患者eGFR、TC及血压比较(略)注：与本组治疗前比较,P<0.05,与对照组治疗后比较,△P<0.05

　　表2 两组DN患者血糖、HbAlc及24h尿蛋白比较(略)注：与本组治疗前比较P<0.05，与本组治疗前比较P<0.01;与对照组治疗后比较,△P<0.05

　　2.2 临床疗效

　　两组患者疗程结束后两组比较有统计学意义，见表3。表3 两组DN患者临床疗效比较(略)注：与对照组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　DN的基本病理改变主要为早期肾脏细胞增殖肥大，细胞外基质(Extra cellular matrix,ECM)增多，最终导致肾小球硬化和肾间质纤维化[1]。糖尿病患者一旦发生肾脏损害，出现持续尿蛋白则病情不可逆转，常发展至终末期肾衰竭[2]。因此延缓DN的发生发展是提高糖尿病患者生存质量，延长寿命的关键之一。至目前为止，对DN的治疗仍多局限于控制高血糖,纠正代谢紊乱、降血压、调整血脂水平等。

　　现代药理研究证明：黄芪的化学成分以黄芪皂甙、黄芪多糖、异黄酮类化合物及硒元素,富含21种氨基酸等。黄芪能使冠状血管和肾脏血管扩张，并使全身末梢血管扩张，皮肤血循环畅盛，使高血压患者血压下降;黄芪多糖有双向调节血糖作用，可使葡萄糖负荷后的血糖水平下降[3]。黄芪还能改善肾血流灌注、抗缺氧、抗自由基、保护红细胞的变形能力，保护肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障，抑制血栓烷A2(TXA2)产生和血小板聚集并促进其解聚，阻断TXA2对入球小动脉的收缩，改善肾脏微循环，减轻肾脏损害，减少尿蛋白，降低血清BUN和Cr上升的幅度[4]。黄芪可使内皮细胞受损功能恢复，减少肾素分泌内皮素，进而改善局部血流动力学异常，减轻或延缓DN的进展。

　　临床和动物实验研究证实肾素-血管紧张素系统参与DN的损害，其中血管紧张素Ⅱ(ANGⅡ)起重要作用[5]，ANGⅡ作为一种强血管收缩活性物质，一方面通过血流动力学异常变化，引起肾小球高滤过、高灌注，阻断RAS可降低蛋白尿和抑制肾小球的硬化,延缓DN的进展,具有肾保护作用;另一方面，是非血液动力学机制，即参与细胞因子的调节与表达，如转化生长因子B和血小板生长因子等，直接促使肾小球系膜细胞肥大、增生和纤维化[6]。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)不仅改善血流动力学的紊乱，更重要的是抑高血糖状态下多种损失介质的表达和作用。糖尿病患者中血管紧张素阻滞剂的功效也提示有非血压依性的机制在起作用，临床实验通过对1型糖尿病合并DN的患者研究发现，氯沙坦(Losartan)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作用相似，可降低血压及蛋白尿[7]。ARB作为特异性的AT1受体阻断剂，阻断AngⅡ与AT1受体结合，可导致出球小动脉扩张，从而直接降低球内“三高”，降低蛋白尿[8]，其肾保护作用是独立于降压作用以外的，与ACEI相比有一定的优越性[3]。本研究中使用的替米沙坦(Telmisartan)是一种长效、高效、低毒的特异性AT2拮抗剂，可选择性地难以逆转地阻滞血管紧张素Ⅱ受体。同时其特有异芳香基团修饰，具有很强的脂溶性，使替米沙坦与AT1受体的亲和力增高，从而对血管紧张素的拮抗作用更强。此外替米沙坦除作用于肾素-血管紧张素系统外，还能有效地激活过氧化物酶增殖体活化受体C(peroxisome proliferator activated receptor gamma,PPARγ)，一个已知的抗糖尿病药物胰岛素增敏标靶，对糖尿病和代谢综合征具有更强治疗作用[9]。

　　【参考文献】

　　1 Wu K,Setty S,Mauer SM,et al.Altered kidney matrix gene expression in early stages of experimental diabetes.Acta Anat(Basel)，1997，52(1)：111.

　　2 梁春雷. 血管紧张素受体拮抗剂对DN的治疗作用.中国中西医结合肾病杂志，2005,6(10)：616.

　　3 王国芝，张莉，屈云.DN的中医结合治疗的临床研究.现代中医药，2003,23(4)：36.

　　4 盛梅笑，李惊子，王海燕，等.黄芪当归对缺血再灌注大鼠肾损伤的治疗作用.中国中西医结合杂志，2001，21(1)：43.

　　5 刘志红,黎磊石.DN发病机制.中华肾脏病杂志,1999, 15(2):120.

　　6 Wolf G.AngiontensinⅡis involved in progression of disease：importance of non-hemodynamic mechanisms.Nephrology,1998,19(7):451.

　　7 Ber T.Angiotensin-coverting enzyme inhibitors versus AT1 receptor antagonist in cardiovascular and renal protection：the case for AT1 receptor antagonist.J Am Soc Nephrol,2004,15(Suppl1)：71.

　　8 Gasparo NDE,Levens NR.Phamacology of angiotensin in Ⅱreceptor in the kidney.Kidney Int,1994,46:1486.

　　9 Theodore WK,Michal P.Antidiabetic mechanisms of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin Ⅱreceptor antagonists:beyond the rennin-angiotensin system.J Hypertensi，2004，22(12):2253～2261.