输尿管镜下钬激光碎石213例
发表时间：2010-08-24 浏览次数：658次
作者：王伟，李建明 作者单位：江苏省南通市中医院，南通226001
【关键词】 输尿管结石;钬激光;内镜
钬激光具有安全可靠、创伤轻微、切割能力卓越、实用性强等特点。随着内镜技术的飞速发展，钬激光在泌尿外科的运用越来越广，如结石治疗、尿路狭窄切开、肿瘤切除、前列腺切除等。由于其对周围组织热损伤的风险很低，已逐渐成为腔内碎石的“金标准”。我院2004年9月~2005年2月在输尿管镜下应用钬激光治疗输尿管结石213例取得较好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 输尿管结石213例(230侧)中男137例，女76例，年龄15~75岁，平均40.1岁;输尿管上段结石71例，中段56例，下段86例;单侧结石196例，双侧结石17例。结石直径0.5~1.8cm，平均0.9cm，其中有体外震波碎石术(extracorporeal shock waue lithoripsy，EWSL)后形成石街9例。
1.2 方法 麻醉下患者取截石位，常规消毒铺巾后，经尿道置入F7.5半硬式输尿管镜，先行插入导丝，找到输尿管下端开口处，在导丝的引导下插入输尿管镜，由下至上进行输尿管探查，至结石处将激光光导纤维插入，根据结石的大小、部位、质地等将钬激光机调至最佳设置(脉冲5~12Hz，碎石能量0.6~1.6J)，然后将结石击碎。常规放置5~8号双“J”管，留置时间一般为4~8周。术后拔除双“J”管后予以复查KUB、B超等。钬激光机为美国科以人20W激光机。
1.3 结果 术后复诊，X线平片、B超检查发现输尿管内结石排净率90.6%(193例)，未排净9.4%(20例)，其中上段结石15例，中段结石3例，下段结石2例。未排净者行二次钬激光碎石术或ESWL、输尿管镜下取石术均顺利排净。
并发症：术中输尿管穿孔6例，由于留置双“J”管，术后未出现1例尿外渗。6例未留置双“J”管中4例术后出现腰痛。
2 讨论
钬激光具有极好的切割能力和组织切除能力，它集中了CO2激光与钕激光的优点。钬激光是以稀有金属钬为介质的固态脉冲激光，它的组织热作用深度为0.5~1mm，在组织切割过程中可使直径1mm的血管止血。另一特点为其光波可由氧化硅石英光纤传导，适合在内镜进行治疗。
钬激光碎石技术的操作相对简单，在内镜下见到结石后，只需将光纤直接接触到结石表面即可，通过一种“钻孔效应”结石被气化，形成细小碎粒排出体外。另外，对于阻碍结石排出的炎性息肉，可在碎石时一并用钬激光切除，大大提高了一次成功率。与ESWL相比，钬激光具有一次碎石成功率高、碎石颗粒细、结石排净率高等优势。对于ESWL效果欠佳的可行输尿管镜下碎石，而少数输尿管结石亦可用ESWL进行辅助治疗。
由于钬激光最大的切割深度为1mm，这就决定了其安全可靠的特性，即使在术中出现输尿管穿孔，由于穿孔直径小，通过放置双“J”管术后出现尿外渗的机会甚少。输尿管穿孔6例患者复诊时无输尿管狭窄、肾积水，但是因为我们随访的时间尚短，仍需要在今后的临床中继续观察。
手术中我们均常规留置5~8号双“J”管，以防止术后出现输尿管狭窄等并发症。8例未放置双“J”管者其中有5例术后出现腰痛，予以镇痛等对症处理后症状消失。放置双“J”管5例出现腰痛，我们考虑是尿液反流引起的，症状较明显的可提前拔管。
在输尿管上段结石的手术中，由于输尿管镜下必须予以水流灌注，再加上钬激光本身的冲击力，极易将结石部分或完全击入肾盂内，从而导致手术失败。我们在手术中汲取经验，将上段结石用套石篮先行套住，再进行精确碎石。由于钬激光具有金属切割作用，故需十分谨慎，以免损伤套石篮。
