间歇大剂量活性维生素D3联合血液透析治疗尿毒症脑病的疗效观察

　　作者：黄玉英，陈康裕，梁天水 作者单位：广东医学院第二附属医院肾内科，广东湛江 524003

　　【摘要】 目的 观察大剂量活性维生素D3间歇疗法联合血液透析对尿毒症脑病的疗效。方法 48例尿毒症脑病患者随机分为大剂量活性VitD3脉冲联合血液透析治疗组(观察组，n=24)和常规血液透析治疗组(对照组，n=24)，观察两组的疗效及血清甲状旁腺激素(PTH)水平的变化。结果 观察组24例中治愈17例，好转6例，无效1例;对照组24例中治愈11例，好转4例，无效9例，两组的疗效不同(Hc=5.104，P<0.05)。观察组的有效率为95.8%(23/24)，高于对照组的62.5%(15/24)，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后4周，观察组的血BUN、Scr、血钙、血磷、PTH均明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义;对照组的血BUN、Scr和钙磷乘积均明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01);观察组的血钙高于对照组，血磷、钙磷乘积和PTH低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或 0.01)。结论 PTH水平升高可能是尿毒症脑病的发病原因之一，间歇大剂量活性VitD3联合血液透析治疗尿毒症脑病疗效显著，可能与快速降低血清PTH水平有关。

　　【关键词】 尿毒症脑病 血液透析 活性维生素D3

　　尿毒症脑病是慢性肾功能衰竭晚期的严重并发症之一，是慢性肾衰竭尿毒症期的中枢神经系统损害的严重阶段，主要是毒素在体内蓄积及水电解质酸碱平衡失调，致脑内血循环障碍，但尿毒症脑病的病理生理学机制尚不十分明了，而且目前常规血液透析效果欠佳。我院自2003年1月以来采用大剂量活性VitD3间歇疗法联合血液透析治疗尿毒症脑病，疗效显著，且目前国内鲜见报道，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择2003年1月至2006年12月在我院住院治疗的尿毒症脑病患者48例，其中男27例，女21例，年龄21～64岁，平均年龄51.5岁;原发病为慢性肾小球肾炎22例，高血压肾病9例，狼疮性肾炎5例，痛风性肾病3例，糖尿病肾病6例，梗阻性肾病2例，多囊肾病1例。慢性肾功能衰竭病程9～26个月;入院前均未行血液透析治疗，血肌酐707～2 600 μmol/L，尿素氮35.5～58.6 mmol/L。所有患者均符合慢性肾衰竭尿毒症脑病的诊断标准[1]，并具有以下一项以上临床表现：意识障碍、扑翼样震颤、精神错乱、抽搐或癫痫发作、昏睡及昏迷。经脑电图、头颅计算机断层扫描 (CT)及相关检查后排除脑血管意外、高血压脑病、肝性脑病、失衡综合征、铝中毒等其他疾病。48例随机分为大剂量活性VitD3脉冲联合血液透析治疗组(观察组，n=24)和血液透析治疗组(对照组，n=24)，两组在年龄、性别与临床资料方面具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　两组均常规抗感染、纠正电解质紊乱及酸中毒、支持疗法和血液透析治疗。血液透析用瑞典产Gambro AK95血透机、Gambro透析器(面积1.3　m2)、血路管;Baxter碳酸氢盐透析液，控制血钠浓度138～142　mmol/L，血流量180～250　mL/min;用颈内静脉插入单针双腔导管建立血管通路;采用全身肝素化抗凝，普通肝素钠首次剂量10～20　mg，以后每小时追加10 mg，有出血倾向者用低分子肝素(速碧凝)2 500～5 000IU 一次注入;透析液流量500 mL/min，超滤量每次1.0～2.5　L;首次透析2 h，以后每次递增0.5　h，最长4　h;首次透析后，隔日透析1次，1周后改为每周2次，共观察4周。为防止透析失衡综合征，诱导透析期间根据患者的病情可静脉滴注50%葡萄糖溶液40～60 mL、低分子右旋糖酐100～200 mL或20%人血白蛋白50 mL。

　　除上述治疗措施外，观察组在透析后给予口服或胃管内注入活性VitD3(罗盖全，上海罗氏制药有限公司生产)2.0 μg，每周2次，共4周;对照组不给予罗盖全治疗。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 观察透析后4周的疗效

　　治愈：尿毒症脑病症状完全消失;好转：尿毒症脑病症状缓解;无效：尿毒症脑病症状无明显缓解。治愈率与好转率之和记为有效率。

　　1.3.2 检测项目 检测透析前(治疗前)及透析后第4周(治疗后4周)清晨血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)水平并计算钙磷乘积(Ca×P)。

　　1.4 统计学处理

　　计量数据用([AKx-〗±s)表示，疗效比较采用秩和检验，有效率比较采用χ2检验，计量资料两组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验。

　　2 结果

　　观察组24例中治愈17例，好转6例，无效1例;对照组24例中治愈11例，好转4例，无效9例，两组的疗效不同(Hc=5.104，P<0.05)。观察组的有效率为95.8%(23/24)，高于对照组的62.5%(15/24)，差异有统计学意义(P<0.01)。

　　治疗后4周，观察组的血BUN、Scr、血钙、血磷、PTH均明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义;对照组的血BUN、Scr和钙磷乘积均明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01);观察组的血钙高于对照组，血磷、钙磷乘积和PTH低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或 0.01)，详见表1。表1 两组治疗前与治疗后4周血BUN、Scr、钙、磷、钙×磷及PTH水平的比较(略)

　　3 讨论

　　尿毒症脑病是慢性肾衰竭晚期的严重并发症之一，多出现在透析治疗前，其病因及发病机理目前尚不十分清楚，多倾向于是尿素氮、血肌酐、胍类、有机酸等尿毒症毒素在体内蓄积，水电解质代谢紊乱、严重酸中毒等多种因素的综合作用而引发脑和周围神经代谢紊乱。有研究[2]报道尿毒症脑病与某些中分子毒物在体内蓄积有关，中分子毒物如β2微球蛋白、胍基琥珀酸等在体内潴留，抑制了K+Na+ ATP酶的活性，造成能量代谢障碍，离子转运异常，进而导致神经突触功能受损，延缓神经冲动的扩布，导致中枢神经和外周神经病变。另外，PTH已明确是具有神经毒性的物质，PTH也可能是引起脑细胞内钙离子代谢紊乱，使神经突触功能受损，信息加工处理功能障碍，导致尿毒症脑病的发生[3]。尿毒症脑病常规药物治疗及单纯血液透析效果欠佳，虽然血液透析滤过治疗可对尿毒物质有较高的清除率，如可清除β2微球蛋白、PTH等中、大分子致病物质[4]，但因其价格昂贵且受血透室设备条件限制而不易普及。本研究发现在常规治疗加血液透析的基础上应用大剂量活性VitD3间歇疗法治疗尿毒症脑病的疗效与常规治疗加血液透析的疗效不同，观察组的有效率(95.8%)高于对照组(62.5%)，P<0.01。

　　观察组治疗后4周的血PTH水平明显低于对照组治疗后4周，甚至与同期无尿毒症脑病的慢性肾衰竭常规透析患者透析后血PTH[(311.7±40.7)ng·L-1]的水平相当，推测与大剂量活性VitD3间歇治疗有关。VitD3在体内形成的1,25-(OH)2D3能增加钙的吸收并激活钙结合蛋白基因间接抑制PTH分泌，且能直接在基因水平上抑制PTH的mRNA合成，使钙调定点下移从而抑制PTH的形成与分泌[5-6]。

　　使用大剂量活性VitD3间歇治疗的不良反应是高钙高磷血症。但未经特殊治疗的尿毒症患者多为低钙高磷状态。本研究中，所有纳入研究的慢性肾衰竭尿毒症脑病患者的钙磷乘积小于65，大剂量活性VitD3间歇治疗后4周钙磷乘积也无明显变化，故使用大剂量活性VitD3间歇治疗是安全的。故大剂量活性VitD3间歇疗法联合血液透析是治疗尿毒症脑病安全、有效的方法。

　　【参考文献】

　　[1]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:14171420.

　　[2]NICHOLLS A J,Nervous Systen//DAUGIRDAS J T,ING T S. HandBook of Dialysis[M].2nd ed. Boston:Little Brown and Company,1994:673683.

　　[3]林善锬.当代肾脏病学[M].上海:上海科技教育出版社,2001:781782.

　　[4]李明喜,李学旺.在线高容量血液透析滤过的临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2005,14(3):252253.

　　[5]王质刚.血液净化学[M].2版.北京:北京科学技术出版社,2003:438440.

　　[6]陆恩峰,方如美,罗仕云,等.冲击剂量阿法D3治疗血透继发甲状旁腺功能亢进的疗效观察[J].右江医学,2006,34(2):134135.