连续性非卧床腹膜透析治疗尿毒症359例临床分析
发表时间：2010-08-17 浏览次数：641次
作者：束庆，王桂彬 作者单位：江苏省南通市肾脏病医院， 南通 226001
【摘要】 目的：总结连续性非卧床腹膜透析(CAPD)在治疗尿毒症中的应用及患者选择、技术培训、优点及主要并发症。方法：对1994年12月~2006年6月于我院行CAPD 359例患者透析管选择、透析液和CAPD治疗步骤及置管术式进行分析。结果：全组病例症状有不同程度的控制和改善。结论：应用CAPD治疗尿毒症患者简易可靠，费用低廉。患者生活质量得到提高。
【关键词】 尿毒症;腹膜透析;置管术;并发症
连续性非卧床腹膜透析(CAPD)是治疗急、慢性肾衰的重要肾脏替代方法之一。我院自1994年12月~2006年6月，对359例尿毒症患者采用CAPD治疗，取得良好疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组359例均为住院患者，其中男216例，女143例;年龄5~79岁，平均36±8岁，原发病分别为慢性肾小球肾炎243例，糖尿病肾病56例，高血压肾病34例，急性间质性肾炎13例，慢性肾盂肾炎8例，狼疮性肾病5例。患者均具有透析指征：血肌酐(Cr)>706 mmo1/L，尿素氮(BUN)>28.6mmo1/L，并排除腹部大手术史及创伤史。
1.2 方法
1.2.1 透析管选择 早期开展CAPD时系用国产涤纶环硅橡胶腹膜透析管31例，75例采用国产硅橡胶Tenckhoff管。86例应用多伦多西部医院管，167例西德进口Tenckhoff硅胶管。
1.2.2 透析液和CAPD治疗步骤 透析液系上海长征制药厂生产的袋装腹膜透析液。均为经腹手术置管，置管后腹腔内注入透析液1000 ml，手术当日每1小时交换1次，连续8次。术后4日每2小时交换腹透液，夜间腹腔保留8小时，术后第5天多数患者情况稳定好转，改为CAPD每天交换4次，每次2000 ml。两次交换间期透析袋缠于腰部，患者可自由活动，本组患者在医院内透析时间为10天~2个月，然后在家行CAPD治疗。
1.2.3 置管术式 反麦氏切口313例，下腹正中切口46例。以无齿卵圆钳夹持腹透管末端插入膀胱直肠窝或子宫直肠窝，患者有尿意或便意。调整腹透管涤纶环于腹膜外，腱膜下的肌层中，腹膜以荷包缝合双结扎固定于腹透管上，腹腔内灌入透析液1000 ml。观察液体进出是否通畅，有无渗漏，而后作一平行于切口的皮下隧道，皮肤另截孔将腹透管引出体外。
1.2.4 CAPD操作训练和随访。操作培训对象包括287例患者及72例患者家属，由医师讲解腹膜透析的原则、方法及常见并发症的处理，透析室护士介绍无菌操作并进行示范和指导，直至熟练掌握操作方法。本组359例随访1~5个月204例，6~11个月85例，1~2年58例，>2年11例，最长1例7.5年。出院后第1周复查1次，检查内容包括无菌操作和医疗器械消毒，患者血压、呼吸、腹部创口，腹腔透析液颜色等，以后每隔1月随访1次，定期门诊复查血Cr、BUN、K+、Na+、Ca+、CO2CP等，每3个月摄胸片1次，了解心脏大小变化，外地患者信访或电话随访。
1.3 结果 全组病例尿毒症症状得到不同程度的控制和改善，未出现高血钾症，代谢性酸中毒纠正满意，特别是水潴留和心力衰竭等症状控制效果显著，Hb升高至70~80 g/L，配合降压药物血压可控制在20.3/13.3 kPa以下,无明显心包炎表现.
359例均发生过腹腔感染，平均为11患者月1次，因此而再住院90例，大网膜堵管45例，纤维蛋白堵管22例，10例因腹腔黏连改作血液透析。
2 讨 论
2.1 CAPD的优点 CAPD是慢性腹透治疗方法中的一种，其特点是透析不间断地进行。对中分子量物质清除较充分。采用袋装透析液透析不必卧床进行，可随身携带。自由走动进行透析，血压易于控制，红细胞生成改善，稳定的钠水平衡，对饮食限制少及易于训练及处理。医疗费用低，技术简单易掌握，基层医院均可开展。训练患者做CAPD的时间，较血透和IPD短[1]。
2.2 CAPD病例选择 患者适合透析治疗指征,原则上要早开始为好，有腹部手术史者并非CAPD的绝对禁忌证。患者情绪稳定，能经受治疗中可能发生的并发症，并在经济上、物质上积极支持，尤其对于老年人肾衰，疗效确切、安全，对体内生化内环境影响小，更符合生理改变。
2.3 CAPD充分性评 临床评价CAPD充分性的重要性在于患者接受透析治疗一段时间后，其治疗量是否足以清除体内毒素及维持体液平衡。如CAPD后一般情况明显改善，心力衰竭1~3天内获得控制，皮下水肿在3~7天内逐渐消退，消化道症状在1~2周内改善，扩大的心影包括心包积液亦可在2~3个月内有明显缩小，伴高血压者可在4~6周内全部或部分停用降压药[2]。实验室指标示贫血改善，电解质与酸碱平衡稳定和血肌酐、尿素氮浓度有一定程度下降，并稳定在一定范围。
2.4 CAPD并发症的防治 腹腔感染是CAPD主要的并发症之一，本组病例均在治疗过程中感染，一旦发生感染，采用含抗生素的透析液1000 ml冲洗2~3次，除去炎性产物，减轻症状，随后，用含有庆大霉素4万U的腹透液1000 ml，腹腔停留2~3小时，每日交换6~8次，每次加肝素10 mg。经治7~10天处理细菌转阴。提高病人免疫功能，增强抵抗力，保证高生物效价食物摄入。腹透管的安置及交换腹透液时的无菌操作，腹透管与连接管衔接处要紧密，不能漏液。外口保持清洁，每周更换消毒敷料1~2次，腹透液使用前仔细检查有无沉淀物，外包塑料袋潮湿时不能使用。大网膜或纤维蛋白堵管表现为渐进性的腹透液进出均困难，大网膜堵管多在1周内发生，而纤维蛋白堵管多发生在腹膜炎严重时。大网膜堵管预防的关键在于腹透管的质量，插管位置及置管技术，进口腹透管组织相容性好，相对发生率降低，另外手术切口选用反麦氏切口较好。我们对65例患者进行部分大网膜切除，无1例发生堵管现象。纤维蛋白堵管主要在于预防腹膜炎，出现堵管先用含肝素或尿激酶腹透液冲管，无效时，可手术解除。
【参考文献】
[1] 钱桐荪. 肾脏病学[M]. 第3版. 北京：华夏出版社，2000:663-664.
[2] 陈灏珠. 实用内科学[M]. 第12版. 北京：人民卫生出版社，2005:2095-2099.
