布鲁菌病五例误诊分析

　　布鲁菌病是由布鲁杆菌引起的感染家畜为主的人兽共患性传染病·布鲁杆菌侵人机体后引起全身网状内皮系统增生，同时伴随菌血症、毒血17和神经、循环、厂巨殖、免疫等多系统损伤。布H菌病临床主要表现为发热、多汗、全身乏力、关节疼痛等症状。由于临床症状与普通感冒、季节性的流行性感冒或风湿免疫性疾病极为相似，因此很容易误诊或漏诊、我科2011年6月一2012年8月收治布鲁菌病9例，误诊5例为减少该病的误诊误治，现将5例误诊情况总结如下.　　1临床资料　　1.1一般资料本组5例，男4例，女1例;年龄39--63岁，平均48岁;春季发病2例，夏季发病1例，秋季发病2例;病程1一3个月4例，5个月1例;职业:建筑一!_人2例，牧民、警察、农民各1例;2例来白内蒙占牧C.,3例来自}卜牧C.。家中饲养牛羊、曾帮助邻居杀牛、发病前进食风千生牛肉干、平素喜食测羊肉各1例，1例无明确牛羊接触史.　　1.2临床表现s例人院1个月前均有发热，3例伴畏寒，无寒战，体温37.2一40.00C;3例高热数日后可降至正常，持续数口后再次高热;1例体温波动于37}380C,但持续时间较长;;1例呈弛张热，伴多汗;1例伴肘关节红肿疼痛，超声检查不滑囊炎;1例伴双大腿肌肉和右髓疼痛，逐渐转为双侧大腿根部疼痛;1例伴石一侧手背、肘关N-p及胫骨中前段无痛性结ih.2R,例伴腰肩部疼痛.　　1.3医技检查s例血常规及尿常规、便常规均i眨常;3例红细胞沉降率升高(32一44mm/h);3例C反)!l蛋白升高(17.9一121mg/f);2例肝功能异常(丙氨酸转氨酶分别为s8U/L,66U/L);s例结核菌素纯蛋白衍生物试验均阴性，s例查抗LB病毒-IgVI、抗巨细胞病毒-IgM、肥达反应、外斐反应、c试验、降钙素原及肿瘤标志物均阴性s例心电图均正常;2例胸部X线片及CT提示双肺纹理增多紊乱，并可见小斑点影，双下肺小条索影,1例纵隔淋巴结增大;;3例超声提示肝脾增大，1例超声提示颈部可见多发增大淋巴结;2例腰椎CT或MRI提示腰椎骨质增牛、腰椎间盘突出.　　1.4误诊情况I例误诊为未分化结缔组织病、骨关节炎，1例误诊为干燥综合征，均给予中小剂量糖皮质激索及非<;<w体抗炎药物治疗后症状减轻，但药物减量或停药后病情反复;1例误诊为细菌感染，给子青霉索静脉滴注7d,出现无诱因腰痛、肩部疼痛，外川双氯芬酸无效，予地塞米松、复方一氨林巴比妥及庆大霉素，体温也可恢复正常，疼痛稍缓解，但次日症状即复发;1例误诊为败血症，可疑慢性骨髓炎予氨曲南、阿米片星、美罗培南、万占霉素等多种抗生素治疗，发热症状尤明显改善;1例误诊为肺部感染，给予头袍菌素、青霉索等抗感染治疗1周，发热症状明显减轻，停药后低热，并伴盗汗、乏力，1周后又出现高热目_持续不退，血液科一会诊考虑为病毒感染可能1.5确诊及转归本组5例布鲁杆菌血清凝集试验均阳性，确诊为布鲁菌病。确诊后7.利福平胶囊0.6g/d口服，注射用盐酸多西环素0.1何口2次静脉滴泪一程6周，风湿免疫科、传染病科随诊，定期观察血常规和肝肾功能等治疗后患者症状、体征好转.　　布鲁杆菌凝集试验转阴〔1例治疗6周，停药后3个月再次出现发热，复查布鲁杆菌凝集试验阳性，考虑为疚病复发，余4例I植访6个月末复发.　　2讨论　　2.1临床特点布鲁杆菌主要经消化道、呼吸道，也可以通过损伤的皮肤、黍占膜进入人体，对人体神经、免疫、生殖、血液系统尤其是骨关节造成一定的损害2多年以米，布鲁菌病作为一种地方一病，多次在一些地区流行，尤其是近儿年来，布鲁菌病在国内的发病率呈现出上升趋势一6典型的布鲁菌病依靠患者临床表现、牛羊接触史和布鲁杆菌血清凝集试验即可诊断，诊断并不困难一)由于布鲁菌病的临床表现多种多样，主要为长期发热，急性期多表现为寒战、发热、多汗，症状同上呼吸道感染、细菌感染相似;后期可转为低热、疲乏、出汗、肌肉酸痛等症状，类似病毒感染或结核感染症状;缺乏特异性症状体征，患者若非来自牧区，若无密切牛羊接触史，若无实验室检查条件，确诊有一定的难度本组3例初期均以发热起病，均诊断为细菌感染，1例因高热、游走性关节红肿疼痛，血培养阳性，曾诊断为败而_症，均给予强效抗感染治疗，但均无效，1例后期囚表现为长期低热曾误诊为病毒感染.　　2.2误诊原因分析①临床医生对布鲁菌病警惕性不高71:由于对本病认识不足，询问病史不仔细，对疾病的分析不够全面，忽视流行病学的资料，是造成误诊的‘个重要因索②临床表现变异:由于布鲁杆菌的菌体本身不断变异，其流行病学的特点也发生一定的变化，发热类型多为不规则发热，表现为头痛、乏力、厌食、咽痛等上呼吸道感染的症状，且无典型的肌肉及关IIj痛，从而出现误诊。近年随着布鲁菌病患者的不典型临床表现以及非疫区的散发病例增多，造成本病患者误诊误治率明显升高许多学者报道了大量关于本病临床误诊误治的病例，误诊为细菌感染、病毒感染或结核感染等，也有误诊为风湿免疫性疾病、关节炎以及结核、塞丸炎、慢性活动型肝炎、慢性胆囊炎急性发作、胆石症等的报道R-10)③抗牛素使用掩盖病情:由于抗生索的滥用，且患者使用后症状有所减轻，体温降低，故误诊为普通的呼吸道感染”④布鲁一杆菌传染途径的改变:本文5例中仪有1例是牧民，另1例虽来自牧区，但职业为警察，无牛羊密切接触史;另3例均未去过疫区，无牛羊密切接触史，故临床诊断时忽视对布鲁菌病的排查。明确诊断后再仔细询问病史，3例中1例曾帮助邻居杀牛，1例发病前曾进食风干生牛肉干，1例发病前喜食;}J羊肉〔布鲁杆菌的环境适)}}i力顽强，简单的烹饪方法不易将其杀死。有一学者调查发现，人通过饮食感染者较接触病羊而致病者症状轻目_不典}IJ，类似上呼吸进感染，更易误诊.　　2.3鉴另}{诊断①与细菌感染鉴}}J:细菌感染患者一般来自非牧区，无牛羊密切接触史，查白细胞及，性粒细胞多明显升高，红细胞沉降率、C反应蛋白等炎性指标多升高，胸部X线片多提示有肺部感染，甚至血培养多为阳侧，抗感染治疗有效，查布鲁一杆菌凝集试验多为阴性、一②与骨与关节疾病鉴别:关节疼痛也是布鲁菌病重要的临床表现，主要为大关节，呈游走性，少数伴关节一红肿，或肌肉疼痛，有腰神经病变者，可有明显腰痛，这与骨关节炎、腰椎病极易混淆‘一般骨关节炎除有周身大关节疼痛外，尤反复发热症状，X线片多提示有骨质增生，加上布鲁杆菌凝集试验较易鉴别。③与自身免疫性疾病鉴别:布鲁菌病还常表现为周身多发淋巴结,}J刊卑增大，甚至出现肝功能异常，加上发热、关节疼痛等症状，抗感染治疗无效等病史，易误诊为系统性红斑狼疮、干燥综合征、末分化结缔组织病等，但上述疾病自身抗体多异常，伴多系统损伤，糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有效，布兽杆菌凝集试验可与之鉴别.　　2.4预防误诊措施临床医生尤其是年轻医生要注重对布鲁菌病的流行病学及临床特点的学习，在接诊持续发热、慢性腰腿疼痛的患者时，不仅要考虑·ICI,科、内科疾病，更要及早行布鲁杆菌凝集试验的筛查，仔细询问病史，不能仅单纯地询问患者是否来白或到过疫区、是否接触过牛羊等常规问题，而应侧重询问患者的饮食习惯以及是否食过牛羊肉等食物，临床_L_有此类病史者容易被忽视或遗漏此外，规范抗牛索使川对发热患者要对症处理，勿盲日使用抗生素，以免产牛耐药，致患者体温反复，从向影响对病情的准确判断.　　参考文献　　肖东楼. 布鲁氏菌病防御手册[M].北京:人民卫生出版社,2008.115-116.　　卜素贤. 多烯环素联合利福喷丁治疗布鲁杆菌病临床观察[J].中国现代药物应用,2010,(23):171-172.doi:10.3969/j.issn.1673-9523.2010.23.157.　　高福仁,关丽梅. 布鲁杆菌病128例临床分析[J].中国伤残医学,2007,(04):58-59.doi:10.3969/j.issn.1673-6567.2007.04.057.　　崔恩博,鲍春梅,郭桐生. 布氏菌病的流行趋势及诊断[J].传染病信息,2010,(01):20-22.doi:10.3969/j.issn.1007-8134.2010.01.007.　　周艳彬,柳晓琳. 布鲁氏菌病的流行、发病原因及防治进展[J].辽宁医学院学报,2010,(01):81-85.doi:10.3969/j.issn.1674-0424.2010.01.036.　　殷文武,孙辉. 中国布鲁氏菌病疫情形势及对策建议[J].疾病监测,2009,(07):475-477.doi:10.3784/j.issn.1003-9961.2009.07.001.　　赵不非,王宇凤. 布鲁氏菌病误诊慢性活动性肝炎1例分析[J].中国地方病防治杂志,2009,(05):383.　　贾程之. 3例布鲁士杆菌病误诊分析[J].吉林大学学报(医学版),2011,(06):1156.　　范凯. 3例布氏菌病误诊分析及防治[J].锦州医学院学报,2006,(01):96.doi:10.3969/j.issn.1674-0424.2006.01.050.　　常连更. 9例布鲁氏杆菌病误诊分析[J].中国社区医师,2003,(08):45.