不同血糖水平对2型糖尿病合并胆囊炎术后的影响

　　目前，糖尿病并发胆囊炎患者逐渐增多。手术应激可增加胰岛素抵抗、减少胰岛素分泌，从而使胰岛素相对缺乏导致患者血糖水平升高。因此，在行胆囊切除术中控制糖尿病患者血糖具有重要意义。本文旨在探讨血糖水平对糖尿病合并胆囊炎患者术后的影响，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料2006年1月至2011年12月我院外科收治的2型糖尿病合并胆囊炎患者共60例，糖尿病诊断和分型标准参照文献，胆囊炎诊断标准参照文献。胆囊炎发病后蕊72h人院52例，>72h人院8例。萎缩性胆囊炎、胆囊多发结石35例，胆颈部结石嵌顿7例，化脓J吐胆囊炎18例。依据餐后2h血糖控制水平分为A组30例(餐后2h血糖8an}-nol/L)和B组30例(餐后2h血糖10nunol/L)。A组男12例、女18例;年龄37一70岁，平均49.6岁;胆囊炎发病后蕊72h人院21例，>72h人院9例;体质量指数平均为24.4kg/m2。B组男14例，女16例;年龄35一68岁，平均50.5岁;胆囊炎发病后}72h人院19例，>72h人院11例;体质量指数平均为24.9kg/厅。两组性别、年龄、体质量指数、胆囊炎种类、发病时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。　　1.2方法　　1.2.1术前准备:患者人院后常规检测血糖、尿糖、血清电解质、肝肾功能、心电图、腹部超声等，评估病情，制订治疗方案。避免术中发生低血糖及术后高血糖。糖尿病患者手术所造成的主要并发症为低血糖、感染和心血管事件。因此围术期应保持良好的血糖水平，胰岛素用量遵循“小剂量开始，个体化调整”的原则。人院后行常规强化胰岛素治疗，停用口服降血糖药，给予胰岛素早、中、晚餐前30min皮下注射，低精蛋白胰岛素晚睡前30min皮下注射。　　1.2.2手术方式及抗生素应用:A组17例患者行气管插管全身麻醉，13例患者行硬膜外麻醉;25例患者取右上腹直肌切口，5例较肥胖者取右肋缘下斜切口;23例患者顺行性切除胆囊，7例患者逆行性切除胆囊。　　B组18例患者行气管插管全身麻醉，12例患者行硬膜外麻醉;;23例患者取右上腹直肌切口，7例较胖者取右肋缘下斜切口;24例患者顺行性切除胆囊,6例患者逆行性切除胆囊。两组术后均常规给予甲硝哇联合头抱三代抗感染治疗，然后根据术中采集标本的细菌培养结果，依据患者体温、切口情况、白细胞水平及查体情况决定使用抗生素的种类、剂量及时间。　　1.3观察指标(1)白细胞计数:术前及术后第3天、第7天复查血常规，记录白细胞水平;(2)切口愈合等级，分为甲级、乙级、丙级〔9-ion}(3)抗生素使用时间;(4)术后并发症。　　1.4统计学分析采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以x士、表示，采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，计数资料的比较采用xzX检验，重复测量资料采用重复测量资料的方差分析，以P<0.OS为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1两组患者白细胞计数比较A组白细胞计数明显低于B组(F二47.015,P=0.000)。见表1。　　2.2两组患者术后杭生素使用时间、住院时间比较A组术后抗生素使用时间、住院时间明显短于B组(P<0.05)，见表2。　　2.3两组患者切口愈合情况比较A组切口愈合情况明显优于B组(u二7.704,P=0.006，见表3。　　2.4术后并发症A组术后并发切Q感染2例，肺部感染2例;70"组术后并发切口感染4例，肺部感染2例。A组术后并发发生率为13.3%。组为20.0%(6/30)，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(扩=0.4809P-0.488)。两组均无低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。　　3讨论　　糖尿病是一种与内分泌相关的代谢疾病，其中2型糖尿病最常见。由于糖尿病患者胆囊收缩功能不良、肠促胰酶肤-A受体基因表达下调一、机体对肠促胰酶肚敏感性降低、胰岛素抵抗、过氧化物酶活化受体活性降低，这导致其更容易患胆石症「”。糖尿病并发胆囊炎患者因麻醉和手术应激引起的一系列异常代谢反应比单纯胆囊炎患者更明显，其原因一方面是抑制胰岛素分泌的应激性激素如儿茶酚胺、皮质醇等分泌增强、交感神经兴奋增加，另一方面是胰高血糖素、生长激素分泌增加，这些因素共同作用使糖原、蛋白质、脂肪分解及生酮、糖异生作用增强，导致患者处于高血糖状态，甚至发生酮症酸中毒厂’2〕0糖尿病患者全身和局部抵抗力降低，常伴有小血管改变，周围组织血流减少，这有利于厌氧菌繁殖，加上白细胞吞噬能力降低及组织渗透压增加，患者一旦发生感染较难控制[13-14]。胆囊炎手术切口多为n类或班类，糖尿病患者由于成纤维细胞功能变化、肉芽生成减少，导致手术切口愈合受影响。因此，胆囊炎合并糖尿病患者术后极易并发各种感染，研究血糖水平对糖尿病患者胆囊切除术后的影响具有重要的临床意义。　　良好的血糖控制对于糖尿病患者手术预后极为重要，有学者认为宜将血糖控制在6.1一9.8mm.v},}15uo控制血糖强调个体化，在避免糖尿病患者术后发生低血糖的同时，要积极预防高血糖，避免并发酮症酸中毒、高糖高渗非酮症昏迷及感染等。程守服等困研究表明，血糖控制在8Tl"1dTlOvl.水平患者与10TY1T11}}L的患者对比:前者白细胞水平较低且整体切口愈合情况较好，从而减少了抗菌药物的应用时间、缩短患者术后住院时间、减轻患者经济负担、减少耐药菌产生，有效防止院内感染的发生。本文结果显示，A组白细胞计数明显低于B组(P<0.05);A组术后抗生素使用时间、住院时间明显短于B组(尸<0.05);A组切口愈合情况明显优于B组(P<0.05)oA组术后并发症发生率为13.3%(4/30),B组为20.0%(6/30)，两组术后并发发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究样本量较小有关，尚需进一步加大样本量研究明确控制血糖在8mmol/L水平是否有利于降低糖尿病患者胆囊炎术后并发症的发生率。　　综上所述，良好的控制血糖水平有利于2型糖尿病患者胆囊炎术后切口愈合，缩短住院时间及减少医疗费用，有良好的应用和推广价值。　　参考文献　　蒋建华,秦芳,刘金萍. 2型糖尿病患者脂质代谢紊乱影响因素分析[J].安徽医科大学学报,2004,(04):284-286.doi:10.3969/j.issn.1000-1492.2004.04.014.　　王润华. 糖尿病与胆囊炎[J].医药与保健,2006,(02):21.　　Akhtar S,Barash PG,Inzucchi SE. Scientific principles and clinical implications of perioperative glucose regulation and control[J].Anesthesia and Analgesia,2010,(02):478-497.doi:10.1213/ANE.0b013e3181c6be63.　　叶任高,陆再英. 内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004.797-798.　　吴在德,吴肇汉. 外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.549-551.　　程守服,陈刚,吕君尉. 胆囊结石并糖尿病患者腹腔镜胆囊切除术围术期及主要并发症的处理[J].腹腔镜外科杂志,2011,(05):385-386.doi:10.3969/j.issn.1009-6612.2011.05.029.　　童晓春,泮江华,黄关立. 术前控制血糖减少糖尿病人胆囊切除术后并发症[J].现代实用医学,2003,(01):37.doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2003.01.028.　　Ikard RW. Gallstones,cholecystitis and diabetes[J].Surgery Gynecology and Obstetrics,1990,(06):528-532.　　马静宇. 手术切口分类和愈合等级界定[J].中国现代医生,2008,(01):145-146.doi:10.3969/j.issn.1673-9701.2008.01.099.　　谢惠芳. 病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准[J].河北医学,2007,(10):1258-1259.doi:10.3969/j.issn.1006-6233.2007.10.064