持续不卧床腹膜透析50例临床观察
发表时间：2010-06-24 浏览次数：660次
作者：王庆玲 贾卫国 包钢医院肾内科，内蒙古 包头 014010
【关键词】 腹膜透析
中图分类号 R692
腹膜透析作为慢性肾功能衰竭替代疗法已为越来越多患者接受[1]。自1999年4月至2002年12月以来，我院开展了持续不卧床腹膜透析(CAPD)，现从病因、终止透析原因、死亡死因及腹膜炎的发病率、透析充分性方面对50例持续不卧床腹膜透析的临床资料进行分析。
1 对象与方法
1999年4月至2002年12月，在我科住院治疗进行腹膜透析的患者50例，男性20例，女性30例，年龄45~78岁，平均60岁，老年患者(60岁以上)32例，占64%。21例慢性肾炎，15例糖尿病肾病，11例高血压性肾损害，1例多囊肾血透1年后因瘘管堵塞改为腹透，1例干燥综合征，1例急性间质性肾炎合并特发性血小板减少致急性肾衰竭。50例患者除1例急性肾衰竭外其余均达慢性肾功能衰竭诊断标准，符合以下腹透指征：Bun≥28.6mmol/L、Cr≥707.2mmol/L、有高钾血征、代谢性酸中毒、尿毒症症状、有水、钠潴留。
本组病例因高龄、合并心脑血管疾病、消化道出血、血管条件差等血透的相对的或绝对的禁忌证而选择了腹膜透析。5例血液透析改行腹膜透析，其中3例为血透瘘管堵塞，1例合并频发心绞痛，1例合并脑出血。50例中2例合并脑梗，4例合并冠心病，2例合并心衰，2例合并高血压，1例合并脑出血，1例合并膀胱癌，1例急性肾衰竭合并特发性血小板减少。
50例患者均进行CAPD治疗，每天交换袋装透析液8 000~10 000ml，透析液、消毒液及透析管路均为Baxter公司生产，透析连接管均采用双联系统(WinBag)。
2 结果
患者转归：至2002年12月本组仍维持CAPD患者30例。死亡13例，存活时间2~42月，平均存活24月，存活3年以上6例，平均死亡年龄61岁，占80%。1例急性肾功能衰竭行腹膜透析4月后痊愈停止透析;1例因经济困难终止透析;5例改为血透，其中2例膈漏，1例因腹透管漂移，2例准备肾移植。死亡原因：死于心脑血管疾病6例，肺栓塞1例，肿瘤1例，全身衰竭3例，肺部感染1例，消化道出血1例。50例CAPD使用双联系统阶段，与CAPD相关并发症有腹透管漂移1例、膈漏2例、隧道炎2例、手术切口渗血2例、腹膜炎10例次，腹膜炎发生率每月每病人1/80次。
30例存活半年以上的患者，平均尿素清除指数(KT/V)为1.93，平均每周尿素氮清除率65.8L，平均每周肌酐清除率67.0L。
3 讨论
腹膜透析尤其是CAPD，是治疗终末肾病的有效替代疗法之一，特别是老年糖尿病伴心脑血管疾病，血管条件差不利于血液透析者。本组老年人占64%，糖尿病占30%，80%以上为血透的相对、绝对禁忌证，其中3例为血透管阻塞改为腹膜透析。
在50例患者中，死亡13例，平均死亡年龄61岁，死亡的主要原因脑血管病变6例占49%。虽报道，并发腹膜炎改为血液透析仍是退出腹膜透析的主要原因[2]。而在我院腹膜透析患者中，各种长期并发症导致病人死亡是病人退出CAPD的首要原因，CAPD患者的死亡原因与患者高龄、腹透开始时合并症多及营养不良有关。本组患者曾出现每月每病人1/80次腹膜炎，经腹膜内注射抗生素和肝素后全部痊愈，无一例因腹膜炎死亡和退出腹透。主要的经验是：严格的无菌操作，患者的培训，腹腔外及腹腔内感染的积极治疗，这些都能降低腹膜炎的发生率。
植管技术也是影响长期腹透的主要因素。应熟悉腹部前侧壁的解剖结构，选择最适当的腹膜植管点，准确地将腹摸透析管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝，腹膜荷包缝合要收紧并紧紧结扎在腹透管上，以免腹透液漏出，浅涤纶套要在皮肤出口下方2cm处，以减少隧道炎和皮肤出口处感染的发生。导管移位多见于置管时，其导管末端并未置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝，由于大网膜牵拉或升结肠的蠕动造成漂移。漂管发生后，如果病人使用的是单涤纶袖套的直形Tenkoff管，可采用金属丝内拨法。但长期进行腹膜透析的患者多置入双涤纶袖套的永久性Tenkoff导管，需较长皮下隧道固定，所以使用金属丝内拨导管复位有一定困难。
在腹透诸多并发症中，发生膈漏的比较少见，膈漏是由于膈肌先天发育不全，当腹腔或胸腔压力增高时，膈肌裂开形成漏洞致胸腔积液[3]。膈漏后多数需改行血液透析。2例在CAPD治疗过程中接受肾移植，提示接受CAPD的患者和接受血液透析的病人一样可以接受肾移植治疗。1例因经济困难放弃CAPD，因此，生产高质量国产腹膜透析装置，降低医疗费用才能使更多的患者接受并维持CAPD治疗。
腹膜透析是否充分也关系到患者的生存质量。我院存活0.5年以上的30例CAPD患者平均KT/V值1.93，每周肌酐消除率和每周尿素氮消除率接近透析充分的目标值。但由于老年患者多，腹膜透析的初始状况差，透析时合并症多，营养不良严重，导致患者预后差。因此，及早透析、加强营养有可能改善腹膜透析患者的预后状况。
参考文献
[1] Oreopooulos DG. Peritoneal dialysis in the past 20 year: An excting journey[J]. Perril Dial Int, 1999,19(Suppl 3): 3
[2] Ekstrand A, Kala AR, Tevanen R, et al Why do patients fail on peritoneal dialysis[J]. Pent Dral Int, 1999,19(Suppl 1) 253
[3] 刘作海，车文体.内科保守治愈腹膜透析并膈漏一例报告[J].中国血液净化，2002，1(11)：28.
