超声对高血压合并糖尿病患者左心结构及功能变化的评价

现阶段随着社会经济的迅速发展，百姓的生活水平越来越高，糖尿病和高血压的患病率也呈现出越来越高的发展趋势，高血压合并糖尿病的患病率占40% ～80%[1]，成为了严重威胁人们身体健康的严重疾病。高血压合并糖尿病患病时间长，属于终身性疾病，且并发症率、致残率以及死亡率均较高，因此采用超声心动图早期发现糖尿病合并高血压患者心脏结构和功能的改变，以早期干预治疗可望减低糖尿病与高血压患者的心血管事件，降低住院率、致残率和病死率，提高患者生存质量均有重要意义。

1　高血压糖尿病现状我国3次较大规模的成人血压普查结果表明高血压患病率分别为511%、773%和1188%，总体呈越来越高的趋势。据估计，全球10亿高血压患者，其中中国2亿人，全球710万人因血压升高死亡，其中中国有150万人[2]。糖尿病是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。目前在世界范围内，糖尿病患病率、发病率和糖尿病患者数量急剧上升，据国际糖尿病联盟(IDF)统计：2011年全世界糖尿病患者数已达366亿，较2010年的285亿增加近30%。我国截止2011年11月患糖尿病者达9240万，是世界上糖尿病患者人数最多的国家。目前我国的糖尿病发病率与10%非常接近[3]。糖尿病患者中有464%同时患高血压，232%的高血压患者并存糖尿病。

2　高血压糖尿病对心血管的危害原发性高血压仍是引起心血管病而导致死亡的重要原因[4]。其并发症有冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾衰竭、脑血管疾病、中风、左心室肥厚等。其中左心室肥厚是其中很重要的一个原因。糖尿病并发症主要糖尿病合并高血压、糖尿病心肌病、糖尿病眼病、糖尿病肾病等。糖尿病合并高血压时会对身体产生非常大的影响。糖尿病患者高血压的发生率为非糖尿病的两倍以上[5]，且糖尿病患者高血压患病率时间会明显早于正常人，而伴有高血压的患者发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病变的几率很大。糖尿病高血压患者血管损伤及硬化的发生率是单纯高血压的2倍，心血管病变又是引发心肌梗塞及脑卒中的危险因素[6]。

3　超声对左心结构及功能的评价超声心动图(Ultrasoniccardiography，UCG)是目前最常用于测量左室结构和功能的工具。其具有无创、廉价、重复性好等优点，所以在临床心血管疾病的诊断中应用较为广泛。二维超声心动图可以较全面地显示出各个心腔的形态学改变，包括腔室的大小、室壁的厚度及收缩舒张功能的异常。组织多普勒成像技术使用“低通滤波器”滤除了血流产生的高频信号，只允许心脏组织结构运动产生的低频信号通过，从而实现心肌的运动信号显示，为临床评价心脏局部和整体提供了一种新的、安全、简便、无创的检测方法。实时三维超声心动图(RT-3DE)能提供一个直观立体的心脏解剖结构，对心脏指标进行三维空间上的准确定量，进而了解其形态结构变化、血流动力学改变及心功能情况等，为心血管疾病的诊断及疗效评价开辟了新途径。高血压合并糖尿病患者心脏结构和功能异常表现为左心房、左心室增大，左心室肥厚，左室舒张末期直径增加，室间隔厚度增加等，心脏的收缩及舒张功能障碍。

3.1　左心室质量、左心室质量指数：左心室肥厚是心脏压力和容量负荷过重时，为了维护心脏正常作功的一种代偿性机制，其组织学上的改变为：心肌细胞肥大，肌细胞进行性损伤并细胞外蛋白基质不成比例的增长导致了心肌内纤维组织增生和心肌重量增加。左心室质量(Leftventricularmass，LVM)可以预测心血管疾病的发病率和死亡率[7]，李发友等研究显示糖尿病合并高血压组在LVM的增加较单纯的高血压或单纯糖尿病更加明显[8]，考虑原因在于：糖尿病合并高血压组患者同时承受糖代谢异常和压力负荷的双重作用，心脏受累程度非常明显。

3.2　室间隔舒张期厚度、左心室后壁舒张期厚度：有学者认为，高血压病、糖尿病可以通过不同的方式增加心脏的负担，其中特别以增加左心负荷最为显著，当这种增加积累到一定程度时，会使左室心肌纤维发生一系列增生、变性，室间隔和左室壁均明显增厚，且室间隔舒张期厚度、左心室后壁舒张期厚度与左心房、左心室舒张末内径相比，室间隔舒张期厚度、左心室后壁舒张期厚度是较早反映左心结构改变的指标。

3.3　EF值：EF值是现阶段较准确地测量左心功能的方法，在测量左心室舒张期末及收缩期末面积也起着非常重要的作用，在此基础上计算出相关心功能指标的值，如左室短轴缩短率、心输出量、心脏指数、每搏输出量等，这些指标对高血压合并糖尿病患者的左心结构及功能的测定、评估及分析有着重要的作用和意义。

3.4　二尖瓣血流频谱(MVF)：应用脉冲多普勒超声技术获取舒张期二尖瓣的前向血流频谱相对方便，是现阶段判断左心室舒张功能的首选方法。能够用来测量二尖瓣口早期峰值流速(E)、舒张晚期(心房收缩期)峰值流速(A)、E/A、E波减速时间(EDT)、等容舒张期时间(IVRT)等相关指标的值。E/A比值：E/A<10，10～20，>20作为区分二尖瓣口血流舒张早期功能不全、伪正常期及限制性充盈的标准。正常情况下E/A>l。田绍巍等研究提示2型糖尿病合并高血压早期主要以舒张功能减退为主[9]，表现为收缩和松弛时间延长，等容舒张时间延长，心房灌注增加，松弛速度明显下降，顺应性下降。同时Valocik等对268例患者经胸超声心动图检查结果进行回顾性研究[10]，研究结果表明左心室舒张功能障碍的患者其左房容积显著增大。左心房内径指数能够更准确地反映左房的大小，其与左室舒张功能分级相关性强，可以作为检测 ·2428· 吉林医学2014年4月第35卷第11期左室舒张功能不全的理想无创指标[11]。

3.5　肺静脉多普勒血流频谱：在一个心动周期中，正常肺静脉血流由收缩期正向波峰(S波)、舒张早期正向波峰(D波)、舒张晚期逆行波峰(AR波)三部分组成。健康成年人肺静脉血流的S波大于D波，即S/D>1。鉴别二尖瓣血流频谱的假性正常。心房收缩期的负向AR波峰值速度(ARV)，反映左房收缩功能和左室舒张末压。正常成人ARV<35cm/s，左房压增高时，ARV>35cm/s。检测PVF结合MVF为较全面准确地评价高血压合并糖尿病患者左室舒张功能。

3.6　斑点追踪成像：超声斑点追踪成像(STI)技术基于高帧频二维灰阶超声图像实时跟踪心肌内回声斑点的空间运动，通过运算重建心肌组织实时运动和变形，能定性和定量地评价心肌运动[12]。测量左心室三个长轴切面各室壁节段的纵向舒张早期峰值应变率(SrLe)，三个短轴切面各室壁节段的圆周舒张早期峰值应变率(SrCe)和径向舒张早期峰值应变率(SrRe)。范瑞等研究结果表明糖尿病合并高血压患者的左心室纵向舒张功能降低更加显著[13]。这与其他基于组织多普勒基础上的应变及应变率研究结果一致[14]，表明采用STI技术测量左心室整体SrLe能敏感检测左心室纵向舒张功能的异常。

3.7　组织多普勒测定Tei指数：Tei指数指评价心脏收缩与舒张整体功能的新指标—心肌运动指数(MPI)。该指数与其他创伤性及无创性评价心室功能的方法具有很好的相关性。Tei指数是一个能同时评价心室收缩和舒张功能的新指标，它是等容收缩期(ICT)、等容舒张期(IVRT)和射血期(ET)时间间期的比值，是理想的评价临床左心功能的一项指标。

3.8　实时三维超声心动图：实时三维超声心动图(RT-3DE)可实时、动态地显示正常心脏、病理结构的立体形态和相关变化。高蔚然等研究表明糖尿病合并高血压患者，左室收缩功能减退[15]，其原因是心肌能量代谢障碍，导致左心室舒张早期的主动弛缓功能障碍，而被动舒张受影响较小;随着患者血压的升高，这种变化加剧，收缩功能明显受损。采用常规超声心动图评价高血压合并糖尿病患者的左室收缩功能发现心肌收缩功能无明显影响，而采用实时三维超声心动图则可以较早反映左室收缩功能减弱。

4　参考文献

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[收稿日期：2013-12-11　编校：徐强]