不同方法治疗糖尿病足WagnerⅢ级创面的效果观察

糖尿病足是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。糖尿病足是糖尿病中最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一,严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍,约85%的截肢是由于足溃疡引发的,15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可明显地降低截肢率。目前用于治疗糖尿病足创面的方法有多种,但治疗效果均不太理想,创面愈合时间长,患者痛苦较大,费用也高。湿性疗法是在伤口湿性愈合理论的指导下,运用敷料或药物保持伤口湿润,给伤口提供一个湿性愈合的环境,以促进伤口愈合的手段或方法。笔者观察了湿性疗法与传统疗法治疗糖尿病足Ⅲ级创面的效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2009年6月-2012年5月住院的糖尿病足Ⅲ级患者54例,均符合1999年WHO2型糖尿病诊断标准,病程5~20a,年龄45~70岁。糖尿病足Wagner分级Ⅲ级,溃疡在踝关节以下。排除糖尿病足I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ级患者,或伴有严重的心、肝、肾、免疫系统、精神疾病及重度营养不良者,或治疗期间死亡者,对敷料或局部用药过敏者。随机分为观察1组、观察2组及对照组,每组18例,3组患者年龄、性别、病程、血糖水平、足溃疡的面积、深度等比较均无显著性差异(P均>0.05),有可比性。

1.2 治疗方法 

1.2.1 全身治疗 3组均给予综合治疗,包括戒烟戒酒、糖尿病饮食、控制血糖、抗感染、改善血液循环、降低血脂、抗凝、营养神经等。

1.2.2 创面局部治疗 患者创面较深,常伴有感染、骨组织病变或脓肿,因此局部形成脓腔及窦道者应及早切开引流。切口选择要在脓腔张力最高点或与窦道相连的最低点,尽量避开足的承重摩擦部位,并且要避开足底血管、神经走行,即顺行切开[1]。坏死组织较多时先进行手术清创,逐步清除坏死组织。感染较重者进行细菌培养和药敏试验。观察1组:初期伤口局部直接使用德湿银,外覆美皮康;后期使用磺胺嘧啶银(优拓S.S.D),外覆美皮康,每3~5d换药1次。观察2组:初期伤口局部先喷洒重组人表皮生长因子,然后放置德湿银,外覆美皮康;后期伤口局部先喷洒生长因子,然后放置优拓S.S.D,外覆美皮康,每3~5d换药1次。对照组:使用0.1%雷弗奴尔溶液湿敷,外覆纱布,每天换药1次。

1.3 疗效评定标准 创面愈合率>40%为有效,>90%为基本愈合,100%为完全愈合,即创面被上皮组织覆盖,无红肿、无渗出[2-3]。创面愈合率计算公式:(原伤口范围(长×宽×深)一现伤口范围)/原伤口范围×100%。愈合+有效为总有效。于每次处理伤口时检查伤口周围,对伤口周围皮肤计分评价[4]:皮肤正常为5分,浸渍为3分,红肿为2分,皮炎/湿疹为1分,溃烂为0分。同时观察伤口的颜色、气味、分泌液量,评估肉芽组织的健康程度并分级[4]:肉芽健康5级,肉芽老化3级,水肿2级,苍白1级,肉芽坏死0级。观察3组伤口处理不同时段创面疼痛情况,采用国际上较为通用的数字评分法评定,0为无痛,1~3为轻度疼痛,4~6为中度疼痛,7~10为重度疼痛。

1.4 统计学处理 使用SPSS11.5统计软件处理数据,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,多组间比较采用方差分析;率的比较采用x2检验。P<0.O5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组伤口渗液量控制情况比较见表1。

2.2 3组在治疗6周时伤口愈合情况比较见表2。

2.3 3组在伤口处理不同时段疼痛评分比较见表3。

3 讨论

糖尿病足溃疡是糖尿病的一种特殊的、慢性的血管、神经并发症,是中、晚期糖尿病患者主要致残因素,糖尿病足的发病率占糖尿病患者的49.5%[5],一旦发生糖尿病是可有5%~10%的患者需要截肢,严重威胁糖尿病患者的健康。随着临床研究的不断深人,对糖尿病足溃疡的治疗和护理取得了较大进展。

传统的换药方法是应用传统敷料纱布,保持伤口干燥,防止伤口感染,主要缺点是会使伤口脱水、结痂不利于上皮细胞爬行,愈合速度缓慢,敷料与创面容易粘连,更换敷料时容易引起机械性损伤,造成患者疼痛加重。

湿性疗法是20世纪80年代兴起的一种伤口处理新疗法,其特点是微创少痛、促进愈合、减少瘢痕[6]。本研究观察2组和观察1组均采用了湿性疗法即局部使用重组人表皮生长因子、银敷料、泡沫敷料等进行伤口换药,使创面局部处于封闭或半封闭状态,保持伤口适宜的温度和湿度,加速了创面的愈合,伤口渗液量控制情况、伤口治疗效果、伤口处理不同时段疼痛评分等均好于对照组。

德湿银是一种银敷料,敷料中的银以金属银状态存在,当接触到液体或创面渗液时,带正电的银离子被缓慢、持续地释放出来,使银离子浓度维持在1mg/L,达到破坏细菌细胞核与细胞膜的杀菌效果。优拓ssD是由磺胺嘧啶银+水胶微粒+凡士林颗粒构成,附着在非闭合的聚酯网面上,磺胺嘧啶银浓度为3.75%。其凡士林成分、水胶颗粒使伤口更换时无痛、无出血,不损伤新生肉芽组织,并可促进上皮生长。伤口初期感染严重,使用德湿银能够发挥强有力的杀菌作用;后期伤口感染基本控制,使用优拓S.S.D能够预防感染,促进创面愈合。同时由于优拓S.S.D含银量极低,换药时常规清洗创面即可将少量残留清除,因此在使用过程中不会在伤口内形成银的沉积。应该注意的是本研究所选病例为糖尿病足WagmerⅢ级患者,创面渗液量较多,其自身渗液即可激活银离子,因此在使用中无需使用水凝胶类敷料,以免使伤口渗液量增加,从而增加感染的风险。

雷佛奴尔为外用杀菌防腐剂,能抑制革兰阳性菌和少数革兰阴性菌,其抗菌效力不受脓血蛋白质影响,毒性低,穿透力强,无刺激性,常用0.1%水溶液为伤口、皮肤及黏膜细菌感染的洗涤及湿敷[7]。但其用于伤口治疗时,敷料常常与创面粘连,导致更换敷料时会引起创面的机械性再损伤,使患者的疼痛加重。本研究对照组在更换敷料时的疼痛评分明显高于观察组;另外,由于其在治疗过程中伤口局部始终处于干燥的环境中,从而延缓了伤口愈合。

离体及在体的研究均证实生长因子(EGF)能够增加伤口局部的胶原水平,促进伤口的愈合[8-9]。应用EGF能够使伤口愈合时间缩短,并且具有剂量依赖性,对剂量的敏感说明糖尿病足溃疡的愈合需要EGF持续的刺激作用。本研究观察组2组在使用银敷料和泡沫敷料的基础上增加了重组人表皮生长因子,与观察1组比较伤口的治疗效果明显好。

总之,湿润性的愈合环境可使伤口渗液量减少,减少伤口感染机会,上皮细胞快速增长,促使伤口加速愈合,同时不会形成干痂,避免伤口疼痛;生长因子与含银敷料联合治疗糖尿病足溃疡,能够加强抗菌作用,更好地抑制细菌生长,缩短伤口渗液控制时间,促进肉芽组织生长,加速伤口愈合,为治疗糖尿病是开辟了新的道路。

4 参考文献

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[7]韦海燕,谢思蓉.雷佛奴尔加胰岛素外敷治疗褥疮26例[J].广西中医学院学报,2007,10(2):33-34.

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[9]Hong JP,Dong Jun H,Wha Kim Y.Recombinant humanepidermalgrowth factor(EGF)to enhance healing for diabetic foot ulcers[J].Annals of Plastic Surgery,2006,56(4):394-398.