鼻内镜下腺样体切除术联合鼓膜置管治疗儿童分泌性中耳炎的疗效分析

【摘要】探讨腺样体切除术加鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎的方法与临床效果。方法 对我院2009年7月-2012年6月70例(97耳)经保守治疗无效的分泌性中耳炎患儿随机分为两组:治疗组42例(55耳),行鼻内镜下经口电动切割腺样体切除术加鼓膜置管;对照组28例(42耳),单纯行鼓膜置管术。结果 治疗组患儿术后听阈的影响、中耳积液持续时间、通气管脱落或取出后分泌性中耳炎复发率、中耳感染率明显优于对照组(P<0.05) 。结论 鼻内镜下经口电动切割腺样体切除术联合鼓膜置管术治疗儿童SOM 有较好的疗效, 并且避免了传统的腺样体刮除术的缺点。

【关键词】鼻内镜,分泌性中耳炎,鼓膜置管术,腺样体切除术

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是以中耳积液及听力下降为主要特征的非化脓性炎性疾病[1]，是儿童中的常见病、多发病。而腺样体肥大长期压迫或堵塞咽鼓管咽口导致咽鼓管和中耳腔引流障碍可能是小儿SOM的主要原因之一。腺样体切除术加鼓膜置管术已成为SOM的主要治疗方法，但对同时切除腺样体对儿童SOM的防治是否有效仍然存在争议。我们对70例伴有腺样体肥大儿童分泌性中耳炎分别采取鼓膜置管联合腺样体切除术及单纯鼓膜置管术两种治疗方案，比较两种治疗方案对听阈的影响、中耳积液持续时间、通气管脱落或取出后分泌性中耳炎复发率、中耳感染率等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2009年7月-2012年6月,70例(97耳)SOM患儿,其中男40例(56耳),女30例(41耳);年龄5～10岁,平均6.9岁,病史8周至1年。所有患儿症状包括听力下降、耳闭塞感、耳鸣及耳痛等。纯音测听为传导性耳聋，言语频率气导平均听力损失范围25～45dB，鼓室导抗图检查B型曲线82耳，高负压C型15耳，声反射均引不出。电耳镜+鼓气耳镜检查：鼓膜内陷，呈淡黄色或琥珀色,可有液平面或气泡，活动受限。腺样体肥大:全部病例均行鼻内镜或鼻咽侧位X线片检查,增殖腺/鼻咽腔(A/N)\0.71标准诊断腺样体肥大[2]。将所有患儿随机分为两组:治疗组42例(55耳),行鼓室置管术联合鼻内镜下腺样体吸切术;对照组28例(42耳),仅行鼓室置管术。

1.2 治疗方法70例(97耳)患儿均采用气管插管加静脉复合全身麻醉手术。治疗组先用75%酒精消毒患者耳廓及外耳道，在0°鼻内镜下用鼓膜切开刀于鼓膜前下象限作放射状切口或弧形切口,负压吸除鼓室分泌物,注入地塞米松及A-糜蛋白酶,冲洗中耳腔2～3次，置入T形硅胶中耳通气管。然后取后仰头高位,以Davis开口器开口并固定,压舌板压舌暴露口咽,再经双侧鼻腔各插入橡胶导尿管1根,经口腔拉起软腭,最大限度暴露鼻咽腔,以70°鼻内窥镜经口腔仔细检查鼻咽部,明视下将背向口的70°弯头电动切割吸引器刀头经口送入鼻咽腔,从鼻咽顶向下开始切割,逐渐移向侧缘,将腺样体组织切割并吸出。干纱球自口咽导鼻咽压迫止血,对较顽固的出血可用长柄弯头双极电凝经口咽止血。注意勿损伤咽鼓管圆枕及咽口内侧的黏膜,以免咽口疤痕粘连造成窄。对照组患儿仅在0°鼻内镜下于鼓膜前下方切开鼓膜,吸出鼓室内积液,置入T形硅胶中耳通气管。两组患儿术后常规应用抗生素3～5d预防感染。术后每周复查，检查通气管是否移位、脱落或阻塞，以便及时处理;交代患儿家长观察患儿术耳流液情况，无流液时间定为中耳积液时间。2周复查纯音听力，一般3～6个月后通气管自行脱出，不脱出者则6个月时予取出。通气管取出后再随访3个月，电耳镜检查鼓膜和复查声导抗鼓室图，确定有无积液复发及有无中耳感染导致脓性分泌物等。

2 结果

A、B 组术后纯音气导听力均有提高，无一例出现感音神经性耳聋。其中A组术后中耳积液平均时间为(8.0±1.2)天;通气管脱落或取出后3个月内分泌性中耳炎复发4耳，复发率为7.3%;并发中耳感染而出现脓性分泌物2耳，感染率为3.6%。B组的积液时间为(9.8±1.4)天;分泌性中耳炎复发9耳，复发率为21.4%;出现中耳感染7耳，感染率为16.7%(见表1)。

表1 A 组与B 组术后中耳积液时间、复发率、感染率比较

注： 分别用t 检验和卡方检验， 两组各项P 值均< 0.05， 有统计学意义

治疗组术后行鼻内镜或电子鼻咽镜下检查, 显示鼻咽部无腺样体残留、无咽鼓管圆枕、咽口损伤及瘢痕增生, 亦无软腭瘫痪、腭咽功能不良等手术并发症。两组患儿无1 例T形置管自行脱出。

3 讨论

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是中耳的常见病及多发病，尤以儿童的发病率较高，腺样体肥大的程度与SOM之间关系密切,腺样体的体积越大,SOM的发病率越高[3]。目前认为肥大的腺样体引起SOM的机理主要有以下四点:①咽鼓管的机械性阻塞或功能障碍;②咽鼓管返流;③腺样体是细菌的储蓄池;④腺样体免疫异常,腺样体的免疫功能异常使鼻咽部粘膜易感染和水肿,这种炎症和水肿又导致咽鼓管功能紊乱而引起SOM[4]，腺样体可能导致咽鼓管的机械性阻塞或功能障碍，造成鼓室负压而致黏膜渗液;而且腺样体是致病微生物的“储蓄池”，从中耳积液中发现有细菌、衣原体、病毒等多种病原体;进一步的研究还发现，从中耳炎患儿的鼻咽部和腺样体组织中，可以培养出与中耳炎的主要致病菌相似的病原菌。临床上SOM有多种治疗手段,目前对各种治疗方法的适应证以及手术时机的选择尚无统一标准。采用鼓室置管术可以较快解决鼓室积液,但由于鼓室置管只是一种中耳引流及平衡气压的方法,而SOM的痊愈并避免其复发,则有赖于咽鼓管功能的全面恢复。对儿童SOM的治疗中施行咽部手术的理论基础主要是去除鼻咽部机械性阻塞和慢性的感染灶,同时直接或间接地改善咽鼓管功能[4]。在鼓室置管术的同时联合腺样体切除不仅可以较快解除鼓室积液的问题,同时亦能解除咽鼓管的机械性压迫与阻塞,去除了炎症介质释放免疫功能紊乱的场所[5],减少了鼻咽部致病菌落的蓄积,促使咽鼓管及鼓室引流通畅,恢复正常的生理功能,并且避免因腺样体肥大患病时间长而造成的一些不可逆的损害。有研究显示患SOM时间较长,鼓室形成局限性粘连,即使行鼓室置管术效果也欠佳[6]。文献报道SOM单纯行鼓室置管术失败后再次手术时同时采用腺样体切除后而治愈[[7]。本文作者主张在施行鼓室置管术的同时切除肥大的腺样体。本研究中治疗组采用内镜下腺样体吸切术联合鼓室置管在改善咽鼓管功能及鼓膜形态、中耳积液持续时间、通气管脱落或取出后分泌性中耳炎复发率、中耳感染率等方面均明显优于对照组(P<0.05)，这说明施行鼓室置管术的同时切除腺样体可以使鼓室积液尽快吸收,并早期解除腺样体肥大所造成的咽鼓管功能损害, 有效促进中耳病变的恢复。

腺样体肥大过去常采用腺样体刮除术,该方法由于操作盲目,容易导致腺样体残留,并易损伤周围结构,这些附加风险也是部分学者主张谨慎行该手术的原因之一[8]。Havas等[9]统计130例用刮匙刮除腺样体者，39%术后有不同程度的残留。若手术操作不当可能造成咽后壁及侧壁出血;若损伤咽鼓管圆枕，则术后可致咽鼓管咽口瘢痕闭锁，导致分泌性中耳炎或原有的分泌性中耳炎经久不愈。近年来随着电动微型切割器及内镜外科的广泛应用，为腺样体切除提供了理想的手术器械。我们采用70°鼻内镜经口咽插入，在直视下用电动切割器经口切除腺样体;手术视野清楚，也节省了手术时间。切割腺样体时先从上缘开始，逐渐向侧缘进展，以利于清楚地暴露边缘和确定咽鼓管圆枕标志。在处理咽鼓管周围的腺样体组织时，切割器向下向内，避免损伤两侧咽鼓管圆枕及咽口，需彻底清除咽鼓管周围的腺样体组织，然后逐渐向中央进展，始终保持切割刀刃朝向腺样体，这样可以减少对正常组织的损伤。本研究采用鼻内镜电视监视系统下用动力系统吸切腺样体,与传统的腺样体刮除术比较,克服了以上缺点,降低了手术风险,为手术治疗儿童SOM提供了更多的选择。本文治疗组病例中仍有少数患儿的鼓膜形态及咽鼓管功能改善不理想,可能与患儿同时存在变应性鼻炎及慢性鼻窦炎有关,因此积极治疗鼻腔、鼻窦病变也是治疗儿童SOM的不容忽视的重要环节。

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