532例肾脏疾病病理类型特点及分布

　　【摘要】目的通过研究532例成人肾小球疾病的流行病学特点及原发性肾小球疾病病理类型，试图探讨其在皖西南地区分布状况及发病规律。方法　回顾性分析皖西南地区2001～2011年间成人经肾活检诊断的肾小球疾病532例的流行病学特点，并分析其中原发性肾小球疾病病理类型的分布状况。结果　穿刺成功的532例肾标本，原发性肾小球疾病424例(79.70%)，继发性肾小球疾病105例(19.74%)，肾小管间质疾病3例(0.56%)。原发性肾小球疾病中以IgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎所占比例较高，分别占39.86%和35.85%。继发性肾小球疾病中：狼疮性肾炎42.86%，乙肝病毒相关性肾损害22.86%。结论　①原发性肾小球疾病是肾穿刺活检最常见的病因，其中大多数属于系膜增生性肾小球肾炎和IgA肾病。②继发性肾脏病以狼疮性肾炎最为多见，乙肝相关性肾炎所占比例显著。

　　【关键词】 肾小球;肾活检;病理学

　　[Abstract]　Objective　Through study of the demographic features and pathomorphological types of glomerular diseases among 532 adult patients， try to confer its distribution and occurrence regularity in Southwest of Anhui province.Methods　532 patients with glomerular diseases underwent successive native renal biopsies with definite pathologic diagnosis in our hospital between 2001 and 2011.The demographic features of this group of patients had been analyzed in this study.Results　Among the 532 patients， primary glomerular diseases(PGD) were the most frequent type(79.70%)，followed by secondary glomerular diseases (SGD， 19.74%) and renal tubulointerstitial diseases(RTD， 0.56%). Of the 424 patients with PGD， IgA nephropathy (IgAN) was the commonest form of PDG， accounting for 39.86%. Lupus nephritis (LN) was the commonest form of SDG， accounting for 42.86%.Conclusion　PGD becomes the commonest role of all the patients with glomerular diseases in our area， and mesangial proliferative glomerulonephritis plus IgAN take up the most common form. LN is the commonest form of SGD， but hepatitis B virus associated nephritis (HBV-GN) also occupies a significant proportion.

　　[Key words]　Glomerulus; Renal biopsy; Pathology

　　肾活检是诊断肾脏疾病最可靠的方法，随着影像技术的发展和穿刺针的改进，经皮肾活检技术日益广泛开展，而且随着分子生物学研究进展和电镜的应用，其诊断的质量也大幅提高，已成为肾脏疾病诊断、指导治疗和预后判断的重要手段。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　我院2001年1月至2010年12月住院接受肾穿刺542例肾实质性疾病患者，其中取材成功并有完整病理资料532例，男性245例(占48.2%)，女性297例(占51.8%)，平均年龄男性(31.05±14.3)岁，女性(33.5±11.8)岁，男女性别和平均患病年龄两者差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2　检查方法

　　1.2.1　肾活检方法

　　采用B超实时引导，活检装置使用半自动活检枪和16G活检针。穿刺点为右肾下极。

　　1.2.2　病理学检查

　　肾活检标本行光镜、免疫组化、部分进行电镜检查。

　　1.2.3　诊断

　　肾小球疾病的病理分型符合2000年5月全国肾活检病理诊断研讨会制定的指导性意见[1]。

　　2　结果

　　532例患者中原发性肾小球疾病424例，继发性肾小球疾病105例，其他3例。经肾活检后，350例(65.8%)病理结果与临床诊断一致，83例(15.6%)纠正临床诊断，99例(18.6%)原诊断不明者，作出明确诊断。

　　本组肾活检标本临床类型分布　见表1。本组原发性肾小球疾病424例，占79.70%，各病理类型所占比例见表2。本组继发性肾小球疾病105例，占19.74%，各病理类型所占比例见表3。表1　542例肾活检标本临床类型分布表2　424例原发性肾小球疾病病理类型分布表3　105例继发性肾炎病理类型及性别分布

　　3　讨 论

　　3.1　肾活检对基层医疗单位肾脏疾病诊治的巨大推动作用

　　自肾活检技术在基层医院开展以来，极大地推动了肾脏病临床诊治进展，缩短了基层医院和发达地区医院本专业临床技术水平间的差距，使越来越多的患者特别是广大农村患者得到了及时有效的治疗。本文总结我院532例肾穿刺活检病例的病理学类型，比较分析穿刺前后诊治方面面临和解决的一系列问题，使我们不仅对本地区肾脏疾病的分布态势有一个比较确切的了解，而且为指导我区肾脏病的防治工作起到一定的促进作用。

　　3.2　对肾病临床诊断的修正和进一步明确具有重要意义

　　肾活检与尸检的诊断符合率高达84%，经皮肾穿刺活检是诊断各种原发性及继发性肾小球疾病和小管-间质疾病等最可靠的方法之一。血尿，包括肉眼血尿和/或镜下血尿，是许多患者入院的主诉，但往往来源诊断非常困难，即使是尿红细胞形态学及相差显微镜检查提示血尿来源，也有部分肾小球性血尿可以表现为“非肾小球性血尿”，特别是IgA肾病，加上各单位实验室技术水平的差异，如单从临床表现及实验室检查，易导致误诊。本组32例单纯血尿者肾活检26例为IgA肾病，如不行肾活检则无法确诊。

　　各种肾脏疾病临床表现极其相似，没有特异性，但病理表现却各具特点：急性肾小球肾炎在病理上多为毛细血管内增生性肾炎，慢性肾小球肾炎则以系膜增生性肾炎、局灶节段肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎等病理变化为主。而继发性肾小球疾病和间质性肾炎，如狼疮性肾炎(LN)、小血管炎、肾脏淀粉样变性、高血压肾病、糖尿病肾病等，都有特征性的病理变化。通过肾脏病理检查，极大地减少了漏诊和误诊的发生。本组高达42%(223/532)经肾活检后获得明确诊断。

　　3.3　对肾脏疾病的及时准确治疗起到不可或缺的作用

　　肾脏疾病的进展复杂多变，有治疗效果不佳或不需要治疗的，如果持续大剂量使用激素或免疫抑制剂不仅会加重患者的经济负担，还会导致许多不必要的副作用的发生;也有必须立即开始正规治疗的，否则会错过治疗的最佳时机。本组通过肾活检后改变治疗者达30.6%。例如狼疮性肾炎(LN)在我们的病理结果中以IV型、V型最为常见，特别是V型狼疮，治疗效果不佳，需要联合免疫抑制剂，而经病理证实活动指数高的更需要及时冲击治疗。本组中有4例LN经肾活检后证实为活动期，应用激素冲击治疗和细胞毒药物治疗达到了满意效果。糖尿病合并原发性肾病并非少见[2]、[3]，本组5例糖尿病大量蛋白尿者，因尿蛋白短时间变化大，与糖尿病全身病变程度不同，而采取肾穿刺;其中1例提示系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN),4 例提示Ⅰ～Ⅲ期膜性肾病(MN)，其中Ⅰ期2例，Ⅱ、Ⅲ期各1例。应用激素及细胞毒药物治疗，蛋白尿均不同程度减轻，而糖尿病肾病禁用激素。急性肾衰竭是肾内科常见的重症病例，其病因复杂，尤其是急进性肾小球肾炎和血管炎性肾损害，不仅需要肾脏替代治疗，而且特别需要及时有效的免疫抑制甚或血浆置换等更积极治疗。本组4例急性肾衰竭，经肾活检后均得到明确诊断，修改了相应的治疗方案。

　　3.4　对判断预后的重要作用

　　肾脏疾病的预后单从临床表现的角度判断是片面的，在病理上不仅肾小球的病理类型及硬化程度对预后有影响，同时肾小管萎缩、肾间质纤维化程度也是影响预后的重要指标。本组肾活检中有部分病例在临床表现轻微或仅为隐匿性肾炎表现，病理表现为局灶节段肾小球硬化、中度肾小管萎缩、间质纤维化，提示预后不良。本组2例疑为急性肾衰竭而肾活检后病理表现为硬化性肾炎。

　　3.5　本地区肾脏疾病的病理分布特点

　　文献报道原发性肾小球肾炎是我国最常见的肾小球疾病[4]。本组中原发性肾小球疾病共424例， 占所有肾活检病例的82.81%;其中系膜增生性肾小球肾炎152例，占原发性肾小球疾病的35.85%;其次为IgA肾病169例，占原发性肾小球疾病的39.86%。两者占有较大比例原因可能有： ① 病理上漏诊了部分需要特殊技术的原发性、继发性、遗传性肾小球疾病，如冷球蛋白血症、薄基底膜肾病、Alport 综合征等。② 临床上对轻症或少见的肾脏疾病未实施肾穿刺病理检查。

　　继发性肾炎患者105例， 占所有肾活检病例的19.74%;以狼疮性肾炎为主，共45例，占继发性肾小球疾病的42.86%，且女性发病率明显高于男性，与国内外报道一致[5]。本组继发性肾小球疾病发病率较国内文献(33.33%)低[6]，原因可能有： ①临床诊断明确，没有进行肾活检，特别是发病率高的高血压肾病、糖尿病肾病等。② 部分病例缺乏临床和实验室证据支持，不能肯定诊断。

　　小管-间质病变和遗传性疾病非常少，只占全部病例的0.56%。原因可能有：①临床认识不足，未做相关检查;②无相关技术及设备;③患者不在我院就诊。

　　需要指出的是，本文所选择的病例仅为我院该时间段肾活检病例，约占本地区活检总数的70%～80%，因此对总体统计存在一定误差，有待于进一步联合多家医院进行多中心研究，得出更为客观的结论。

　　【参考文献】

　　[1]　邹万忠.肾活检病理诊断标准指导意见.中华肾脏病杂志，2001,17(4)：270.

　　[2]　Soni SS，Gowrishankar S，Kishan AG，et al. Non diabetic renal disease in type 2 diabetes ellitus.Nephrology(Carlton),2006,11(6)：533～537.

　　[3]　韩久怀.糖尿病合并原发性肾病综合征临床病理分析.皖南医学院学报，2009(4) ：279～281.

　　[4]　黎磊石，关天俊，刘志红，等. 4298例成年人肾小球疾病病理类型及流行病学特点.肾脏病与透析肾移植杂志，1997(2)：103～109.

　　[5]　Choi U，Jeong H J，Han DS，et al.An analysis of 4514 cases of renal biopsy in Korea.Yonsei Med J,2001,42(2)：247～254.

　　[6]　李晓杰，谢志斌，蒙天云，等. 肾活检168例肾小球疾病临床病理分析.湘南学院学报(医学版) ,2010， 12(1)：33～35.