糖尿病下肢血管病变介入治疗的疗效观察

　　作者：齐会卿,田惠玉,王富军　　作者单位：050011 石家庄市，河北医科大学第四医院内分泌科(齐会卿、王富军);河北医科大学第一医院ICU(田惠玉)

　　【摘要】目的 评价糖尿病下肢血管病变的介入治疗临床效果。方法 对术前经保守治疗无效的糖尿病下肢血管病变患者18例行介入治疗。其中41支病变血管行血管内球囊扩张, 15支血管行腔内支架植入术。术后常规抗凝治疗1周。结果 介入治疗后患者的临床症状、体征均明显缓解，踝肱指数明显提高,差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。结论 糖尿病下肢血管病变的血管内介入治疗安全、有效,具有推广应用价值。

　　【关键词】 糖尿病下肢血管病变 介入治疗

　　Therapeutic effect of interventional treatment on diabetic patients with vascular lesions in lower limbs 　　QI Huiqing,TIAN Huiyu, WANG Fujun.　　Department of Endocrinology, The Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011,China

　　【Abstract】 Objective To assess the therapeutic effect on diabetic patients with vascular lesions in lower limbs.Methods Eighteen diabetic patients with chronic incurable vascular lesions in lower limbs were treated by interventional treatment. Among them fortyone vessels with irregular stenosis and obstruction were treated by intravascular angioplasty through balloon dilation and fifteen vessels were treated by intravascular stenting. Regular anticoagulant therapy was given for 1 week after interventional treatment.Results The patients’ symptoms and physical signs were obviously relieved and ABI raised obviously after interventional treatment. There was a significant difference in symptoms,physical signs and ABI of patients between pretherapy and posttherapy.Conclusion Intravascular interventional treatment is safe, effective and valuable for diabetic patients with vascular lesions in lower limbs.

　　【Key words】 diabetes with vascular lesions in lower limbs; interventional treatment

　　WHO将糖尿病足(diabetic foot,DF)定义为糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者发生的与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏[1]。DF常常是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果,严重者常需截肢甚致死亡。其传统治疗方法包括控制血糖、抗炎、改善循环、营养神经、局部减压、局部换药等综合对症治疗,但治疗效果常不理想，发生溃疡者愈合缓慢。经保守治疗无效的糖尿病下肢血管病变患者采用介入治疗改善下肢血供，观察其疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集2007年6月至2008年8月我科住院的糖尿病性下肢血管病变患者18例,其中男9例,女9例;年龄47～84岁，平均年龄(71±12)岁;糖尿病病程3～15年。其临床表现均有患肢明显缺血症状：如冷感、间歇性跛行、缺血性静息痛等症状中的一种或几种;体征有下肢动脉搏动减弱或消失、皮温低, 甚至足部溃疡、坏疽等。术前均经多种传统治疗方法综合治疗4周以上且疗效不佳。

　　1.2 方法 血管多普勒测定踝肱指数(ABI)进行初筛。术前ABI：0.17～0.72，均值0.43±0.20。并行双下肢动脉CT血管成像检查,初步了解髂动脉及双下肢动脉狭窄部位、程度及范围。其中髂总动脉病变2例，行对侧股动脉逆行穿刺，余16例患者行同侧股动脉顺行穿刺。术中行DSA造影进一步明确病变血管、侧枝循环及流出道情况。DSA造影示：18例患者髂及下肢动脉的60支血管均有中度以上的狭窄或闭塞(多表现为多支病变)。其中，髂动脉病变2例，股浅动脉病变11例，动脉病变10例，胫前动脉病变16例，胫后动脉病变13例，腓动脉病变8例。对41支严重病变血管行PTA(经皮腔内血管成形术)球囊扩张，其中15支血管因球囊扩张后血管回缩明显(残余狭窄率>30%)而行支架置入术。术后常规低分子肝素抗凝1周、氯吡咯雷口服3～6个月并继续进行原综合对症治疗。

　　1.3 观测指标 观察介入治疗前后患者的临床症状、体征及ABI变化。临床症状和体征参照参考文献[1]将疼痛、跛行、冷感、麻木、溃疡分为5级记分,积分越高表示病情越重。

　　1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　1例患者因胫后动脉下端完全闭塞导丝不能通过导致介入治疗未能进行(此患者治疗前后指标均予以剔除),余17例患者介入治疗后DSA显示开通程度为70% ～100%，ABI上升至0.54～0.96，平均(0.75±0.19)。其中术后下肢及足部疼痛不同程度缓解14例,皮温不同程度升高、足背或胫后动脉搏动增强13例,难治性慢性溃疡1个月内愈合5例。所有病例均未出现严重并发症(穿刺局部发生假性动脉瘤1例)。治疗前后临床症状、体征及ABI差异均有统计学意义(P<0.05或<0.01)。见表1。

　　表1 介入治疗前后患肢临床症状、体征、ABI变化(略)

　　注：与介入前比较，*P<0.05,#P<0.01

　　3 讨论

　　国外报道，5%以上的DM患者曾有DF病史，而DM患者一生中DF的累积患病率可高达15%。DM是目前造成下肢截肢的最常见潜在因素，已经证实有85%的非创伤性下肢截肢是由糖尿病足溃疡所引起[2，3]。DF治疗措施包括严格控制血糖、血压、血脂、血粘度及戒烟忌酒、抗感染、营养神经、改善缺血、改善营养不良状态、纠正浮肿、足部减压等传统治疗方法。其中，控制感染、改善缺血和局部减压是DF治疗的关键措施[1，4]。

　　血管病变不仅是DF发生发展的一个重要因素，而且是影响其预后的最重要因素[5]。严重缺血者(通常ABI<0.5)应行血管重建术或干细胞移植术。糖尿病下肢血管病变分为大血管病变和微血管病变两大类。其大血管病变与非糖尿病动脉粥样硬化闭塞症相类似，但发病时间更早、男女患病比例基本相同，且病变以股浅和胫腓动脉等多支血管的多节段闭塞或狭窄更为多见。

　　临床随机对照研究(BASIL)表明,外科旁路手术与PTA治疗膝上动脉病变的免截肢生存率无明显差异，但对于高龄、合并症较多、手术风险大或者存在手术禁忌的患者,PTA或支架术治疗具有更明显的优势[6，7]。但由于DF的血管病变更多发生在膝关节以下的血管,人工血管搭桥常很难实行而小动脉病变的下肢血管介入治疗可以最大可能地保留肢体。此时,患侧顺行性穿刺可以大大提高手术的成功率。而术前行双下肢动脉CTA检查明确患者髂股动脉有无狭窄不仅必要,并且还可初步了解髂动脉及双下肢动脉狭窄部位、程度及范围，对评估能否开通膝下病变血管有重要意义。随着介入技术进步,介入器械和操作不断改进, 一些国家逐步开展应用小口径(直径≤3 mm)球囊治疗严重肢体缺血患者膝下病变,明显改善其生活质量。糖尿病患者的经皮胫动脉球囊扩张介入治疗已经取得突破性发展,第1、2、3年的肢体救治率可分别达56%、49%、48%[7]。Sigala[8]及Feiring等[9]分别报道动脉以下PTA近期成功率均在90%以上，由于至少保持了一条血管的畅通，能有效提高踝肱指数, 跨皮氧分压明显升高而二氧化碳分压相应下降，创面愈合率明显提高[10，11]。下肢血管的侧支代偿能力较强,可以在保证主支血管通畅的情况下充分利用其侧支血管,以保证远端肢体血供。

　　本组患者介入治疗后皮温升高,血供明显改善,足背动脉搏动增强,肉芽生长快,溃疡愈合加速,患肢疼痛及跛行明显改善。介入治疗前后的临床症状、体征及ABI差异均有统计学意义。而且术后无1例患者发生心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症,临床疗效明显。介入治疗由于微创，临床疗效显著、安全、并发症少等特点及优点,对糖尿病足下肢血管病变的治疗具有重要的意义，有推广应用价值。但本研究由于病例数有限,治疗时间较短,对于糖尿病性下肢血管病变介入治疗的远期疗效尚待进一步观察。应强调, DF的治疗是综合治疗过程,应当将综合对症治疗与介入治疗相结合,努力提高其治愈率并预防再狭窄。

　　【参考文献】

　　1 国际糖尿病足工作组主编.许樟荣，敬华主译.糖尿病足国际临床指南.第1版.北京:人民军医出版社，2003.645.

　　2 Boulton AJM.The diabetic foot:from art to science.Diabetologia,2004,47:13431353.

　　3 Levy MJ,Valabhji J.The diabetic foot.Surgery(oxford),2008,26:2528.

　　4 Rathur HM,Boulton AJM.The diabetic foot.Clinics in Dermatology,2007,25:109120.

　　5 Jahnke T,Andresen R,MüllerHülsbeck S,et al.Hemobahn stentgrafts for treatment of femoropopliteal arterial obstructions:midterm results of a prospective trial.J Vasc Interv Radiol,2003,14:4151.

　　6 滕皋军,秦永林.重视介入手段在糖尿病足综合治疗中的作用.介入放射学杂志,2008,17：305307.

　　7 Sumpio BE,Lee T,Blume PA.Vascular evaluation and arterial reconstruction of the diabetic foot.Clin Podiatr Med Surg,2003,20:689708.

　　8 Sigala F,Menenakos Ch,Sigalas P,et al.Transluminal angioplasty of isolated crural arterial lesions in diabetics with critical limb ischemia1.Vasa,2005,34:186191.

　　9 Feiring AJ,Wesolowski AA,Lade S.Primary stentsupported angioplasty for treatment of belowknee critical limb ischemia and severe claudication:early and oneyear outcomes.J Am Coll Cardiol,2004,44:23072314.

　　10 杨卫东，董玉金，孙焕伟，等.糖尿病足溃疡的外科治疗.河北医药，2007，29：464.

　　11 曾明,董扬.糖尿病足的手术治疗.中华医学杂志,2006,86:32303232.