糖尿病肾病患者应用低蛋白饮食配合α-酮酸治疗的效果分析

　　作者：郑甦　　作者单位：

　　【关键词】 糖尿病肾病 低蛋白饮食 α-酮酸

　　糖尿病肾病(diabetic nephropathy， DN)是糖尿病最常见、最严重的慢性微血管并发症之一，也是终末期肾病的主要原因。控制DN的关键措施是加强早期综合防治，其中饮食营养治疗是重要且简便可行的方法之一。研究显示，低蛋白饮食(low protein diet，LPD)可减缓肾功能下降的进程，降低蛋白尿，并且DN的患者此作用更加明显[1，2]。在施行LPD时，为防止营养不良，推荐同时补充复方α-酮酸制剂或必需氨基酸制剂[3]。本次研究就DN患者应用LPD合并α-酮酸治疗对患者营养状况、肾功能、血糖的影响进行探讨。现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　选择2004年8月至2008年8月间台州市立医院收治的40例DN患者。其中男性17例，女性23例，年龄41～78岁，平均 (60.84±6.64)岁,均使用胰岛素治疗，血糖、血压得到有效控制;有微量白蛋白尿或蛋白尿，并排除其他肾脏疾病，无胃肠道疾病和肝脏疾病;根据Mogenesen标准法分期[4]处于Ⅲ、Ⅳ期(微量白蛋白尿期和临床肾病期);随机分成研究组(n=22)和对照组(n=18)，两组的一般资料比较见表1。两组患者的年龄、性别、疾病类型等比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

　　1.2　方法　所有患者入院经确诊后，于试验前行营养宣教，给予LPD治疗，出院后随访，每周评估膳食摄入，持续3个月。患者每日所需的热量和营养素根据其标准体重计算，蛋白质予以0.6 g•kg-1•d-1，其中优质蛋白质占50%以上，热量予以125.5～146.4 kJ•kg-1•d-1 (30～50 kcal•kg-1•d-1)，碳水化合物占总热量的62%左右，脂肪占总热量的30%，各种维生素充分补充，无机盐和微量元素根据生化指标调整补充，食物品种按LPD食品交换份法进行选择。研究组患者自开始LPD治疗第1天起，即同时补充复方α- 酮酸制剂0.12 g•kg-1•d-1。对照组患者单纯LPD治疗，不服用α-酮酸制剂。

　　1.3　观察指标　①观察两组患者对LPD治疗的依从性及病情变化;②分别检测两组患者试验前、试验3个月后的营养代谢相关指标，包括：检测血清白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PA)、血红蛋白(hemoglobin，Hb);③分别检测两组患者试验前、试验3个月后的血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、空腹血糖(fast plasma glucose，FPG)、餐后2h血糖(postprandial plasma glucose，PPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)。

　　1.4　统计学方法　采用软件PEMS 3.1进行统计分析。计量资料以均数±标准差(■)表示，两组间比较采用t检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　两组患者对LPD的接受度不强，经反复营养宣教，两组仍各有一名患者饮食治疗不能达标。两组患者在试验前后每日摄入总热量、脂肪及各微量营养素无明显差别;蛋白质摄入量试验前为0.8～1.2 g•kg-1•d-1，试验期间为0.6 g•kg-1•d-1;碳水化合物摄入量试验前占总热量的50%～60%，试验期间占总热量的62%以上。两组患者在治疗期间病情稳定，用药平稳，无特殊变化，血糖、血压控制平稳。

　　2.2　两组患者营养相关指标变化结果见表2

　　由表2所见， 两组患者于LPD治疗前检测各项营养相关指标比较，差异均无统计学意义(t分别=0.58、0.52、0.66，P均>0.05)。治疗3个月后，研究组血清PA、Hb与对照组比较，差异均有统计学意义(t分别=2.05、2.18，P均<0.05)。两组血清Alb比较，差异无统计学意义(t=1.37，P>0.05)。

　　2.3　两组患者肾功能、血糖变化结果见表3

　　由表3可见，治疗前两组患者血清BUN 、Cr、FPG、PPG、HbAlc水平比较，差异均无统计学意义(t分别=0.16、0.43、0.26、0.18、1.14，P均>0.05)。治疗3个月后，研究组血清BUN、Cr、HbAlc与对照组比较，差异有统计学意义(t分别=2.44、2.06、2.27，P均<0.05);而FPG、PPG与对照组比较，差异无统计学意义(t分别=0.57、0.41，P均>0.05)。

　　3　讨论

　　营养治疗作为DN整体综合防治的一部分，其效果已得到肯定。DN患者应给与LPD[5]。但长期LPD易导致营养不良。本次研究结果显示：与单纯LPD治疗相比，联合使用复方ɑ-酮酸制剂3个月者Alb、Hb水平更高(P<0.05)，提示DN患者短期联合应用α-酮酸制剂即有改善患者营养状况的作用。

　　有研究证明，LPD可延缓肾衰竭的进展并推迟进入透析治疗的时间[6]。本次研究中两组患者试验前、后自身比较肾功能差别不大(P>0.05)，其中对照组试验后BUN、Cr有上升趋势，一方面可能是由于本试验实施时间不长，病例数不够多，不能很好反映出患者的肾功能变化，另一方面也可能是LPD延缓肾衰竭进展的作用不明显，有待进一步研究。两组患者同期比较，研究组同期血清尿素氮水平明显低于对照组(P<0.05)，可能与α-酮酸或羟氨基酸减少尿素合成，降低了血中含氮废物的蓄积有关。LPD联合α-酮酸可以减轻肾小球的高灌注和高滤过，还可减少肾小管和间质的钙磷沉积，从而减轻肾小管和间质的损害[7]。本次研究显示，应用LPD后，两组患者摄入碳水化合物虽较前有所增加，但在胰岛素用量不变的情况下血糖波动不大，其中研究组HbAlc低于对照组(P<0.05)。其原因可能与α-酮酸减少体内含氮废物堆积，减轻了体内胰岛素抵抗有关。

　　综上所述，在DN的非透析治疗中， LPD联合应用α-酮酸治疗有改善患者营养状况、降低血BUN的双重功效，同时还有利于改善糖代谢。另外，单纯LPD治疗时，对食品中必需氨基酸含量的选择比较严格，以摄入高生物价蛋白为主，而联合应用α-酮酸治疗时，在食物选择上不需太严格，在长期治疗中病人较易于接受。

　　【参考文献】

　　1 Nelson RG， Tuttle KR. The new KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for dia-betes and CKD[J].Blood Purif，2007，25(1):112-114.

　　2 Dussol B， Iovanna C， Raccah D， et al. A randomized trial of low-protein diet in type 1 and in type 2 diabetes mellitus patients with incipient and overt nephropathy[J].J Ren Nutr，2005，15(4):398-406.

　　3 α-酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.慢性肾脏病蛋白营养治疗共识[J].中华肾脏病杂志, 2005，21(7):421-424.

　　4 Mogensen CE. Early giomerular hyperfietration in insulin-dependent diabetics and late nephropathy[J]. Scand J Clin Lab invest，1986，46(3):201.

　　5 于康.临床营养医师手册[M]. 北京：科学技术文献出版社，2001. 255.

　　6 Levey AS， Greene T， Sarnak MJ， et al. Effect of dietary protein restriction on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease(MDRD) study[J]. Am J Kidney Dis, 2006, 48(6): 879-888.

　　7 陈伟, 向红丁, 于康, 等. 限蛋白摄入对2型糖尿病早期肾病的影响[J]. 中国糖尿病杂志, 2000, 8(4):207-210.