糖尿病合并大面积脑梗死23例临床分析
发表时间：2012-04-28 浏览次数：587次
作者：孙余明,邵继伟 作者单位：311251 浙江省杭州市萧山第三人民医院
【关键词】 糖尿病
一般认为糖尿病引起的缺血性卒中以小血管性脑血管病多见，对糖尿病引起的大面积脑梗死鲜有报道。现将我院5年来发现的23例糖尿病合并大面积脑梗死进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2000年10月至2005年12月在本院住院治疗的大面积脑梗死病人共96例，均在12小时内就诊。诊断标准为头颅CT或MR检查梗死面积大于20cm2的患者[梗死面积=最大梗死层面的长(cm)×宽(cm)]。将其中有明确糖尿病史的23例作为研究组，其中男性14例，女性9例，年龄(67.31±15.52)岁，糖尿病史5～24年，入院时平均血糖15.86±4.73mmol/L。把同期其他无糖尿病史的73例大面积脑梗死作为对照组，其中男性42例，女性31例，年龄(58.16±18.73)岁。研究组早期均有意识障碍，完全偏瘫23例;癫痫8例。对照组有意识障碍57例，清醒16例;完全偏瘫61例，不完全偏瘫12例，癫痫19例。见表1。
表1 两组资料意识障碍比较(略)
1.2 辅助检查所有病例均在发病24h后头颅CT证实,并计算梗死面积(见表2)其中研究组最大梗死面积为(7.5×14cm );对照组为(6×10cm)。
表2 两组梗死面积比较(略)
注P<0.05
研究组23例均经颅脑多普勒检查，10例显示MCA闭塞，(其中1例PCA同时闭塞)，2例病灶侧颈内动脉虹吸段血流明显减慢，6例病灶侧MCA 速度明显减慢;2例病灶侧MCA有一高流速，3例双侧颞窗缺如。
研究组23例颈动脉B超检查，双侧颈动脉有粥样硬化斑的有19例，23例病灶侧颈动脉均有粥样斑块，其中有2例患者颈动脉完全闭塞。健侧颈动脉有软斑和溃疡斑6例;病灶侧颈动脉软斑和溃疡斑共21处，(与健侧对照比较，P<0.05)。
心电图检查研究组发现有房性早搏11例;房颤5例;室性早搏4例;ST-T和T波改变8例。
1.3 治疗 两组均为内科治疗，治疗原则胰岛素控制血糖，降颅压，加强对症支持治疗，保持呼吸道通畅，吸氧，维持血压、血容量和心肺功能稳定。预防感染和其他合并症。
1.4 统计学方法 采用计数资料卡方检验。
2 结果
研究组23例，1周内死亡6例(死因均为脑疝)：第二周内死亡9例(死因脑疝1例，肺部感染、心衰7例，应激性溃疡1例);恢复期(3个月内)死亡4例(死因肺部感染3例，肾衰1例)。存活4例均有严重肢体功能障碍，生活均不能自理。对照组1周内死亡10例(死因脑疝9例，肺栓塞1例);第二周内死亡21例(死因脑疝6例，肺部感染，心衰，肾衰14例，高热1例)恢复期(3个月内)死亡16例(死因肺部感染4例，心衰9例，心肌梗死2例，不明原因1例)。两组死亡构成对比P<0.05，死于肺部感染因素对比P>0.05。
3 讨论
临床认为微血管致脑血管病的糖尿病患病率明显增高，达35.5%[1]。其中以腔隙性脑梗死是糖尿病患者的典型性类型[2]。但本组资料显示大面积脑梗死中患有糖尿病的占有相当高的比例，达23.9%。这可能与糖尿病引起的大中动脉粥样硬化有关。因为糖尿病性脑梗死中颈动脉内-中膜厚度明显增加，糖尿病是导致颈动脉粥样硬化的一个重要原因[3]。糖尿病合并大面积脑梗死患者的颈动脉均有不同程度的硬化，患侧明显较健侧重，并以不规则斑和溃疡斑为主，其中有2例各一侧颈动脉完全闭塞。TCD表现为部分同侧大脑中动脉的闭塞，因此，作者推测颈动脉粥样硬化附壁血栓形成脱落，动脉-动脉血栓栓塞可能是糖尿病合并大面积脑梗死的主要原因。同时也发现部分糖尿病病人中合并有房颤，因此心脏-动脉血栓栓塞也是糖尿病合并大面积脑梗死的另一个不可忽视的因素。
CT显示糖尿病合并大面积脑梗死病人梗死面积比非糖尿病的大。因此，该类病人病情重，肢残率高，死亡率高，生活能力低下。本组资料显示糖尿病大面积梗死3个月内的死亡率高达82.61%，较同期大面积脑梗死的死亡率64.38%明显增高。大面积脑梗死急性期脑疝是其主要死因，恢复期中因肺部感染死亡的虽然两组统计学上无差异，但糖尿病性脑梗死组有偏高趋势。这是因为糖尿病本身是种转归不良的独立危险因素[4]。也可能和糖尿病患者机体免疫力低下易感染和糖尿病致心肾等重要脏器功能衰退有关，也和脑梗死发生时血糖，难以控制有关。
糖尿病病人应该定期进行颈动脉B超检查，尤其是9年病史以上的病人更应关注，及早发现颈动脉粥样斑块，予以他汀类降脂药稳定斑块和应用抗血小板凝集治疗。若出现严重颈动脉狭窄，外科颈动脉内膜剥离术或颈动脉支架植入也是一有效办法[6]。同时也需检测心律失常，并及早处理房颤。可以预防和减少大面积脑梗死的不良事件发生。
【参考文献】
1 Grau AJ,Weimar C,Buggle F,et al.on behalf of the German stroke Data Bank Collaborators: risk factors ,outcome and treatment in subtypes of ischemic stroke. The Germen Stroke Data Bank.Stroke,2001,32:2559～2566.
