2型糖尿病并发无痛性心肌梗死12例临床分析
发表时间：2012-04-27 浏览次数：541次
作者：罗东星,成春盈,李秀丽 作者单位：西安市儿童福利院，陕西 西安 710032
【摘要】 目的：探讨糖尿病并发无痛性心肌梗死的发生机制及临床特征。方法：收集2003年至2006年12例患者临床资料进行分析。结果：12例均为高龄、长期糖尿病患者，且多合并高血压、高血脂及超重。结论：高龄、病程长以及合并代谢综合征多个组分所引起的冠状动脉病变及心脏植物神经病变可能是其主要发生机制，且临床表现不典型，易漏诊，应引起重视。
【关键词】 2型糖尿病,无痛性心肌梗死,代谢综合征
心肌梗死是冠心病的最严重类型，以胸骨后压榨性剧烈疼痛为主要表现，并伴濒死感。本文12例2型糖尿病患者发生急性心肌梗死时均无胸痛，而以晕厥、休克或乏力等为主要表现，给诊治带来了困难。
1 临床资料
1.1 一般资料
男5例，女7例，年龄56岁～73岁，平均年龄63.42岁。有糖尿病史8 a～23 a不等，平均13.67 a。11例体重指数(BMI)>25，9例合并高血压及高血脂症。
1.2 首发症状
5例有明显诱因(2例胆石症感染、2例劳累后、1例慢支急发)，其余无明显诱因。主要症状包括：突发晕厥4例，休克3例，重度乏力3例，呕吐2例。12例均未出现胸痛、濒死感等心肌梗死典型症状。
1.3 梗死部位
前壁4例(前间壁3例，广泛前壁2例);下壁3例;单纯右室梗死1例;多部位梗死4例。
1.4 诊断过程
3例由感染诱发者均有发热并化验血及尿中出现酮体阳性，以糖尿病酮症酸中毒入院;4例以突发晕厥为主要表现者被诊断为短暂脑缺血发作入院;2例以乏力及2例以呕吐为主要表现者被诊断为低血糖反应;上述11例均在入院后常规心电图检查时发现并经心肌酶谱及心肌肌钙蛋白测定得到确认。1例单纯右室梗死患者常规12导心电图仅见胸前导联T波低平，后出现二度房室传导阻滞，加作右胸导联后确诊。12例由出现症状到确诊急性心肌梗死间隔3 h～12 h，平均8.17 h。
1.5 治疗过程
确诊后，严格卧床休息并心电监护。对3例有酮症酸中毒者在积极抗感染的同时，给予静脉滴注小剂量胰岛素0.1 U/(kg•h)，其余患者给予胰岛素皮下注射，并根据血糖监测情况调整剂量，使血糖水平维持在6.7 mmol/L～11.1 mmol/L。口服小剂量阿司匹林(75 mg/d～100 mg/d)，对抗血小板聚集，改善高血糖引起的血液高凝状态。防治心肌梗死并发症，12例均出现心律失常(室性早搏9例、房室传导阻滞3例)，1例三度房室传导阻滞由于心室过慢而使用临时起搏器，其余均用药物控制。3例行急诊介入治疗。由于错过时间窗口或身体条件原因，仅1例行尿激酶静脉溶栓治疗，但出现脑出血并发症。2例由于左心力衰竭竭并发严重心源性休克死亡。
2 讨论
2.1 发生机制
无痛性心肌梗死多见于老年人，其机制可能为老年人痛阈提高，心肌梗死后由于心排出量降低，加之颈动脉窦反射迟钝使脑部血供障碍，脑缺氧造成痛觉减弱[1]。糖尿病患者可发生心脏交感神经病变而引起内脏感觉障碍，其机制尚不完全清楚，可能由于代谢紊乱及微血管病变引起[2]。本文12例平均年龄63.42岁，且有长期糖尿病史平均13.67 a，发生急性心肌梗死无痛感的机制应为上述二种机制共同作用所致。
2.2 由于缺乏心梗的典型症状，同时有糖尿病表现转移医务人员视线，易造成漏诊，而早期诊断心肌梗死的治疗及预后又极为重要，因此对于糖尿病患者尤其年龄较大者出现无明原因晕厥、休克、乏力、呕吐或并发感染时，应高度警惕无痛性心肌梗死的可能;而心肌梗死的确诊以心电图检查最为经济实用，但以18导联为宜，避免漏诊单纯性右室心肌梗死，并应多次检查动态观察，可通过检测心肌酶及肌钙蛋白进一步验证。治疗上应使用胰岛素控制血糖，使血糖维持在6.7 mmol/L～11.1 mmol/L，避免过低而使梗死范围扩大。有条件可行介入治疗再灌注心肌，应慎用静脉溶栓尤其对于年龄较大者。
2.3 根据中华医学会糖尿病分会(CDS)2004年制定的代谢综合征诊断标准，本文12例均可诊断为代谢综合征(MS)，MS由WHO于1999年正式命名，其确切病因及发病机制尚不清楚，现多认为胰岛素抵抗及中心性肥胖是其病理基础。MS与心血管疾病的发生显著正相关[3]。本文12例经询问既往治疗情况，均坚持服用降糖药物(磺脲类9例、间断使用双胍类及格列酮类3例)或注射胰岛素(3例)治疗，血糖控制尚可，但对MS其他组分尤其高血脂的重视不够并缺乏治疗，这可能是最终导致严重心血管事件发生的重要原因之一。因此，对于2型糖尿病合并多个MS组分患者，在积极控制血糖同时应从MS角度给予重视及综合治疗，包括：改善胰岛素抵抗，建议使用双胍类降糖药(尤其对于超重者)，有条件者可使用格列酮类胰岛素增敏剂;积极调脂治疗，即使血脂水平在正常范围亦应使用，包括他汀类和贝特类;控制血压，改善生活方式，降低体重。在2002年上海市调查中成人MS高达15.30%，且有增长趋势[4]。相当一部分2型糖尿病患者在发病早期血糖尚正常时已有胰岛素抵抗及合并超重等MS组分，而对此类人群进行早期干预可防止或延缓2型糖尿病及心血管疾病的发生，对此类人群的健康教育及MS的认识和早期综合防治应给予以足够重视。
【参考文献】
[1]佟永生.血管疼痛治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2003：101105.
[2]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：10301033.
[3]Lorenzo C,Williams K,Hunt KJ, et al. Trend in the prevalence of the metabolic syndrome and its impact on cardiovascular disease incidence.the San Antonio Heart Study[J]. Diabetes Care,2006,29:625630.
[4]范建高，李新建，朱军，等.上海市成人代谢综合征与脂肪肝关系分析[J].中华内分泌代谢杂志，2005，21(4)：306309.
