糖尿病前期人群的社区管理及临床干预

　　作者：李国山　　作者单位：天津，宁河县卫生干部进修学校

　　【关键词】 糖尿病,临床干预,社区管理

　　当今，全球人类的健康面临糖尿病的威胁日益增加，糖尿病患病率和糖尿病患者数正在人类中快速增长。根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,简称IDF )统计，目前全球糖尿病患者2.33亿，而且正以每年新发700万患者的速度猛涨。按目前速度增长的话，估计到2025年全球将有3.80亿人患糖尿病。目前，亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国，、印度等发展中国家。

　　我国在30年前糖尿病患病率仅为1%，8年前增到2%，目前至少有糖尿病患者2600万，而且还有相近数量的已有血糖增高但尚未达糖尿病诊断界标的候补者。按IDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人。

　　不但糖尿病患者多，而且糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着患者的生活质量和寿限，全社会为此花费非常巨大。流行病学研究显示，糖尿病并发症的风险从糖尿病前期到糖尿病的早期阶段就已经开始，若能早期诊断和治疗糖尿病前期将会有减少或延缓糖尿病、心血管病和微血管病的进展。因此，糖尿病前期人群的社区管理及临床干预对于减低糖尿病所导致的危害具有重要意义[1]。

　　1 糖尿病前期的概况

　　1.1 糖尿病前期的定义

　　糖尿病前期是任何类型糖尿病均可能经过的由正常血糖发展至糖尿病的中间阶段，是介于正常糖耐量与糖尿病之间的一种糖代谢异常状态。糖尿病前期的演变，可能发展为糖尿病合并大血管、微血管病变，也可能逆转为正常糖代谢状态。

　　根据目前糖尿病前期的诊断标准，如果同时测定空腹血糖和糖负荷后2h血糖(2hPG)可划分为3个类型：单纯空腹血糖增多、单纯2hPG增多以及空腹血糖和2hPG同时增高，即糖尿病前期包括单纯空腹血糖受损(isolated impaired fasting glucose ,i-IFG),单纯糖耐量减低(isolated impaired glucose tolerance ,i-IGF)以及联合糖耐量异常(combined glucose intolerance , CGI)，即IFG+IGT。而按照WHO的分类标准，如果同时具有IGT和IFG，则诊断为IGT。

　　1.2 糖尿病前期概念的提出和意义

　　1985年WHO制定糖尿病分类，诊断标准包括：正常空腹血糖3.3～6.1mmol/L;正常餐后或75g口服G耐量试验2hPG<7.8 mmol/L;IGT为空腹血糖<7.8 mmol/L,且2hPG处于7.8～11.6 mmol/L;糖尿病为空腹血糖≥7.8 mmol/L或2hPG≥11.1 mmol/L。上述诊断标准中未提及空腹血糖水平处于6.1～7.8 mmol/L之间的血糖状态的概念。

　　1991年法国前瞻性研究组对糖尿病中年白种人3年的随访观察显示，2hPG正常但空腹血糖处于6.1～7.8 mmol/L的人群，以后进展为2型糖尿病的危险与IGT人群相似，由此首次提出“空腹血糖受损”的概念。

　　1999年WHO采纳美国糖尿病学会(ADA)的建议，正式确定

　　IFG的定义，即介于糖尿病和正常血糖之间的非糖尿病的空腹高血糖状态(空腹血糖6.1～7.0mmol/L，如果行75gOGTT则2hPG<7.8 mmol/L)[3]。

　　1.3 糖尿病前期的转归和危害

　　正常血糖水平的阈值低于糖尿病的诊断点。一般认为正常空腹血糖的高限是6.1 mmol/L。糖尿病前期概念的意义在于处于之一阶段的人群转化为糖尿病的风险大大增加，同时此血糖水平的人群心血管病的风险增加甚至已经伴随某些微血管和心血管病。IGT和IFG向糖尿病的转化率为每人年3%～10%。如果IGT和IFG并存，则转化率为每人年10%，无冠心病的患者将来发生冠心病的风险大约为每年1%～2%。因此，早期诊断治疗“糖尿病前期”将会减少或延缓糖尿病、心血管病和微血管病的进展[2]。

　　1.4 尿病前期的流行状况

　　全世界糖尿病前期的人口大约有3.14亿，预计到2025年将增加到4.18亿。我国糖尿病前期的患病率远高于糖尿病的患病率。有如此庞大的“糖尿病后备军”，今后10年或更长时间内糖尿病患病率的增长和罹患慢性并发病人群的增加几乎已成定局。因此在临床工作中，对于尚无临床症状或不足而只是血糖轻度增高者，不应认为“血糖只是轻度升高，可能是化验误差”而忽视了糖尿病前期的存在。

　　1.5 糖尿病前期高危因素

　　糖尿病前期高位因素包括：糖尿病家族史;心血管病史;超重或肥胖;少动的生活方式;高血压;血甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白胆固醇降低或两者兼有;妊娠糖尿病史;生产超过4kg胎儿的妇女;多囊卵巢综合症;服用抗精神分裂症和躁狂抑郁综合症的药物。具有一项或多项上诉高危因素的人即为临床中需要重点筛查的对象。即使一次OGTT未达诊断标准也需在减少上诉可控危险因素的同时，每年甚至每半年进行一次OGTT[3]。

　　2 糖尿病前期的发病机制和特点

　　糖尿病前期确切的形成机制目前尚未完全清楚，但与β细胞功能受损和胰岛素抵抗(IR)有关。

　　2.1 β细胞功能受损

　　糖尿病前期均存在胰岛素分泌早时相减弱或消失。其中，i-IFG的胰岛素分泌特点为基础胰岛素分泌和第一时相胰岛素分泌受损，而第二时相胰岛素分泌无明显下降;i-IGT的第一时相和第二时相胰岛素分泌受损，而基础胰岛素分泌无明显下降。但也有研究标明，IFG中与血糖相关的胰岛β细胞的分泌功能与正常人无差异，而IGT则是胰岛β细胞的分泌功能处于代偿阶段。

　　2.2 IR：i-IFG的肝胰岛素敏感性下降，而外周胰岛素敏感性无明显下降;i-IGT的外周胰岛素敏感性下降，而肝胰岛素敏感性无明显下降。

　　在糖尿病前期阶段，患者的全天平均血糖，日内、日间血糖漂移幅度较正常糖耐量(NGT)增加，其中CGI(即IFG+IGT)表现最严重。若能早期诊断和干预，糖尿病前期病情逆转与胰岛β细胞功能和IR的改善具有一致性;糖尿病前期基线时合并的代谢异常项目越少，代谢异常改善越明显，对于糖尿病前期人群逆转并维持正常糖耐量越有益。

　　3 糖尿病前期的筛查

　　由于糖尿病前期对健康的严重危害，对这一阶段的早期筛查和规范管理尤为重要。糖尿病患病率逐年上升，但是目前仍没有任何指南推荐在普通人群中筛查糖尿病，只是建议糖尿病前期和糖尿病的高危人群进行筛查。

　　ADA建议的糖尿病筛查的重点人群为：(1)所有年龄≥45岁的个体，特别是体重指数(BMI)≥25的人群，(2)年龄<45岁的个体，超重和有其他糖尿病的风险因素的一种或以上者，包括不经常运动、直系亲属有糖尿病，分娩过体重>4kg的婴儿或诊断为妊娠糖尿病，高血压≥140/90mmHg或者接受高血压治疗,高密度脂蛋白胆固醇<0.09或甘油三酯>2.82mmol/L,多囊卵巢综合症的妇女，已有IGT和IFG者，其他临床情况联合胰岛素抵抗者，有心血管病史。如果筛查正常，每3年复查一次。

　　常用的筛查方法包括空腹血糖和OGTT的2hPG血糖检测。进行空腹血糖检测，多指清晨未进食所测的静脉血糖，需在行血糖检测前至少8h内无任何热量摄入。OGTT的2hPG是测口服75g葡萄糖粉120min的血糖值。很多研究也提示糖尿病风险评分筛查糖尿病高危人群与空腹血糖和2hPG筛查糖尿病前期有较强的一致性[4]。

　　4 糖尿病前期患者的临床干预

　　4.1 糖尿病前期患者的生活方式干预

　　4.1.1 生活方式干预的优点

　　多项糖尿病前期干预的临床研究证明，通过生活方式干预，糖尿病前期人群中的51%～58%可以避免进展为糖尿病。有资料显示，美国糖尿病预防研究(DPP)对1079例糖尿病前期患者进行平均3.2年生活方式干预(每周运动150min，体重下降7%以上)，与对照组相比，其糖尿病发病风险降低58%[5]。研究证实，强制性生活方式干预不仅能够降低糖尿病的发生率，降低糖尿病相关的微血管和大血管的并发症，还可以对心血管系统产生直接的保护作用，带来其他健康相关受益。

　　4.1.2 生活方式干预的内容

　　(1)合理饮食：首先合理控制总热量的摄入，热能摄入量以达到或维持理想体重为标准，对于超重和肥胖，要求主食减少2～3两/d;还要平衡膳食，选择多样化，营养合理的食物，限制脂肪及饱和脂肪酸的摄入量，适量选择优质量蛋白质膳食中总热量的分配比例为：碳水化合物占总热量的55%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪<30%。还要减少饮食中盐的摄入。做到少量多餐、定时、定量、定餐，达到防止血糖升高，维持理想体重，控制血脂、降低心血管危险因素的目的。(2)适当运动：运动增加胰岛素敏感性，可以改善高血糖，降低体重。运动形式可以多种多样，比如走路、慢跑、打球、游泳、跳舞、打太极拳等，每天运动30～45min，或每周5次以上。(3)减少肥胖，控制体重：热量摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病流行的最重要的原因，“多吃少动”的生活方式导致的肥胖已成为糖尿病发病最重要的可控制的因素。糖尿病前期人群胰岛素分泌功能较差，即使在体重正常时就可能是糖尿病前期，体重偏胖一些就可能成为糖尿病。因此，对于我国糖尿病前期患者来说，控制体重就显得尤为重要。(4)定期监测，包括监测血糖(空腹血糖、餐后2h血糖)糖化血红蛋白、血脂、体重等。

　　4.1.3 生活方式干预的目标

　　(1)体重指数(BMI)达到或接近24或体重至少下降5%～7%。(2)每日摄入总热量至少减少1674～2090J(400～500cal)。(3)饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。(4)体力活动增加到250～300min/周[6]。

　　4.2 糖尿病前期患者的药物干预

　　对糖尿病前期患者的药物干预虽然未能显示出像生活方式干预的良好效果，但是强化生活方式干预较难长期坚持，或者由于敢于强度不够而达不到目标效果。因此，对于难以进行生活方式干预或疗效不佳的糖尿病前期患者，可以考虑药物干预作为生活防方式干预的辅助方法。

　　4.2.1 干预的降糖药物

　　临床研究证实，阿卡波糖、二甲双胍、马来酸罗格列酮等药物干预，都可以不同程度降低糖尿病前期进展到糖尿病的发生率，但是每种药物都有不同的不良反应。(1)阿卡波糖：国际2型糖尿病的预防(STOP-NIDDM)研究证实，对糖尿病前期应用阿卡波糖干预不仅使糖尿病发病风险降低25%，还能减少心血管疾病的发生率[7]。中国糖尿病前期患者以餐后血糖升高为主，IGT占我国糖尿病前期的绝大多数。阿卡波糖是以降餐后血糖为主的降糖药，降糖作用是抑制延缓碳水化合物吸收，适合中国高血糖患者。阿卡波糖应用剂量：每次25～50mg，每日3次，餐前口服。(2)二甲双胍：经过临床循证医学研究证实，二甲双胍降糖疗效确切，改善胰岛素抵抗，可轻度降低体重减小腰围，单药应用不引起低血糖，不良作用少，耐受性好，价格低廉，除降糖外可以改善血脂，降低心血管危险因素和心血管长期临床事件，尤其是年轻肥胖的糖尿病前期患者应用二甲双胍可更多获益。二甲双胍应用剂量：每次250～500mg，每日3次，餐前或餐中口服[8]。(3)马来酸罗格列酮：马来酸罗格列酮减少糖尿病发生研究证实，马来酸罗格列酮(8mg/d)使糖尿病前期患者向糖尿病发展的危险降低62%，罗格列酮通过激活过氧化物酶体增殖r(PPARr)达到减轻胰岛素抵抗，改善胰岛β细胞功能的目的[9]。

　　4.2.2 强调综合干预：对糖尿病前期患者单纯控制血糖可以有效地减少糖尿病的发生，但是并不能完全有效地降低其大血管病变的发生率和病死率。因为在糖尿病前期时不少患者已经合并高血压、血脂紊乱、肥胖等大血管病变的高危因素。所以，要降低糖尿病前期患者的大血管病变的发生率和病死率，就要在干预血糖的同时更强的干预血压、血脂、肥胖等因素，同时对于已经合并大血管病变的糖尿病前期患者，其生活方式干预需要开始得更早，强度更大，持续更久。

　　总之，应该早期对糖尿病前期人群进行生活方式和药物干预，这些干预可有效地预防和延缓糖尿病及相关的心血管病的发生。目前我们医务工作者所要做的是将糖尿病预防的成功经验转化成社区的实践，通过生活方式和药物干预，降低本地区糖尿病的发病率。

　　【参考文献】

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　　[5] 江孙芳，高 鑫，等：随意尿和晨尿白蛋白/肌酐比值.在社区中老年糖尿病高危人群白蛋白尿筛查的应用评价[J].中华全科医师杂志.2009.8(1)：22-26.

　　[6] Knowler,Wc,Barrett-Conner E,Fowler SE,et al.Diabetes prevention Reseach Growp:reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle in forrenton or mettormin[J].N- Engl I med 2002 346 393-403.

　　[7] 傅汉菁.糖尿病前期的临床干预[J].中华全科医师杂志.2009.8(11)：777-780.

　　[8] Chiasson JL,Josse RG,Gomis R,et al.Acarbase for prerention of type 2 diobates mellitus:the StOP-BUDDNrandomised trial [J].Lancet,2002,359:2072-2077.

　　[9] 傅汉菁.二甲双胍的临床优势与合理应用[J].中华全科医师杂志.2009.8(5)：332-333.