老年人糖尿病与冠心病北京医院

　　作者：迟家敏　　作者单位：卫生部北京医院内分泌科，北京 100730

　　【关键词】 糖尿病

　　老年人糖尿病(diabetes mellitus, DM)多数为2型DM。2型DM和冠心病(coronary heart disease, CHD)均随着年龄增长而患病率增加，故老年人DM合并CHD较常见。

　　1 老年糖尿病与冠心病是互为因果的共生疾病

　　DM是发生CHD的高危人群，CHD发病率比非DM人群增加2～4倍，并使病变复杂化程度增高，75%的2型DM患者死于CHD。

　　CHD患者往往合并糖代谢异常(DM前期和DM)，在NAVIGATOR研究中，43 509 例心血管高危人群做口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)结果发现，合并糖代谢异常人群占62.5%(近2/3);欧洲心脏调查对4196例CHD患者的糖代谢异常调查结果显示高达2/3的CHD患者合并糖代谢异常;中国心脏病调查对3513例CHD患者进行糖代谢异常分析结果显示约3/4患者存在高血糖。GAMI研究对急性心肌梗死(AMI)患者行OGTT，也发现约2/3存在高血糖，并分别在出院时、出院3个月和12个月再次行OGTT检测，高血糖人群同样为2/3的比例。

　　所以，AMI时诊断的近2/3高血糖是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖。由此可见，2型DM和CHD是互为因果的共生疾病，两者之间是同一病理过程在不同组织的表现。2 2型DM和冠心病存在发病的共同土壤

　　CHD发生的重要病理变化是血管内皮功能异常造成血管壁第一道防线的破坏，而在内皮水平上发生的炎症过程[如C反应蛋白(C reaction protein, CRP)、白介素(interleukin， IL)等升高]是心血管疾病发生与发展的重要因素。炎症过程中产生的黏附分子使单核细胞在内皮上沉着，基质金属蛋白酶等破坏了内皮的完整性，单核细胞进入内皮下形成泡沫细胞，构成了动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)的病理基础。因此，心血管疾病是一种慢性低度炎性疾病。2型DM的发病同样存在炎症反应的过度激活(CRP、IL6等也升高)，也是一种炎性疾病。DM患者脂肪细胞分泌大量IL、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)等炎性产物，不仅造成肌肉、脂肪等组织产生胰岛素抵抗使外周组织对葡萄糖摄取和利用降低，同时作用于胰岛β细胞引起的细胞凋亡，造成胰岛素分泌进行性下降。由此可见，心血管疾病和2型DM的发病是共同存在炎症反应过度激活的病理生理基础。

　　两病的高发病率均与高摄入及低消耗有关。营养的摄取与消耗之间的失衡造成进入细胞的葡萄糖和游离脂肪酸增加，引起乙酰辅酶A超载，在线粒体电子传递链中产生过多的反应性氧化产物(reactive oxidative species, ROS)，ROS激活蛋白激酶C和核因子κB，激活炎症过程。这一过程同时发生在血管内皮、肌肉/脂肪和胰岛β细胞，分别引起血管病变、胰岛素抵抗和胰岛素分泌的异常。由此可理解长期的营养失衡启动了不同组织的炎症过程，心血管病变和糖代谢异常的发生先后只是不同组织炎症损害的程度不同，事实上具有共同的起因和病理生理过程。此外，肥胖、高血压、血脂异常、胰岛素抵抗、血液高凝状态等均是2型DM大血管病变和心血管病发病的危险因素，具备这些危险因素越多的个体，其发病的危险性就越大。多个危险因素对血管病变危险性的作用不是简单的相加，而是具有协同作用。当上述多个危险因素聚集于同一个体称为代谢综合征，此时CHD和2型DM发病危险明显增加。3 老年DM合并冠心病的治疗策略

　　3.1 降低高血糖

　　目前抗DM药物有口服制剂和注射胰岛素两类。肥胖伴胰岛素抵抗为主患者应选择二甲双胍、噻唑烷二酮类(thiazolidinediones, TZDs)或α糖苷酶抑制剂等，它们不仅可降低高血糖，还可纠正产生动脉粥样硬化的危险因素而有利于AS的防治。以胰岛β细胞功能减退为主的患者，可选择对胰岛细胞具有保护作用的药物，如非磺脲类促泌剂、部分磺脲类或胰岛素。多数2型DM患者需要联合用药以控制血糖达标。

　　2型DM患者血糖达标标准应个体化。一般非老年2型DM患者空腹血糖<6.0 mmol/L，2h血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<6.5%;老年DM患者的空腹血糖<7.5 mmol/L，2h血糖<11.0 mmol/L，HbA1c<7.5%。

　　3.2 纠正异常血脂

　　2型DM合并血脂代谢异常的特点是血浆甘油三酯(triglyeride, TG)、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein,VLDL)增高，高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol， HDLC)降低，TC和低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoproteincholesterol， LDLC)水平虽变化不大，但小而密LDLC水平增高。DM患者LDLC水平能够预示心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的发生;但HDLC降低和TG升高对2型DM的预测性更强，因为高TG和低HDLC是胰岛素抵抗的标志。一项荟萃报告显示，血浆TG水平每升高1 mmol/L(88 mg/dl)，CHD的发病率男、女性分别增加32%和76%。

　　DM合并CHD患者血脂控制目标是血清TC< 4.14 mmol/L (160 mg/dl)、极高危者<3.11 mmol/L (120 mg/dl)，LDLC<2.59 mmol/L (100 mg/dl)、极高危者< 2.07 mmol/L (80 mg/dl)，HDLC≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)，TG<1.7 mmol/L (150 mg/dl)。2型DM调脂治疗目标首先是降低血清LDLC;对于血清TG在2.26～5.63 mmol/L (200～500 mg/dl)患者仍以LDLC达标为主。

　　DM合并CHD患者调脂治疗第一步是生活方式干预，随后是调脂药物治疗。目前所用的调脂药物包括以降低血清LDLC为主的药物有他汀类、血脂康、肠道胆固醇吸收抑制剂(EZETIMIBE)、胆汁酸螯合剂、普罗布考等;以降低血清TG为主的药物有贝特类(苯扎贝特、吉非贝齐、非诺贝特)、烟酸类及其衍生物(阿西莫司)、Omega3脂肪酸等。

　　3.3 控制高血压

　　2型DM合并高血压是正常人群的1.5～2倍，其高血压控制目标一般<130/80 mm Hg，尿蛋白>1g/24 h患者的血压<125/75 mm Hg。DM合并高血压的治疗需个体化常用降压药物包括利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、AT1受体拮抗剂(ARBs)等。选择降压药物应注意对糖、脂代谢的影响。良好的血压控制需要联合用药。

　　伴高血压的1型或2型DM患者，首选ACEI作为一线治疗对大多数DM患者是合理的。伴有微量白蛋白尿或临床肾病的患者，可选择ACEI或ARBs类药物(2型DM)作为一线治疗以预防肾病的发生和进展。伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型DM患者，ACEI 类药物可延缓肾脏疾病的进展。伴有高血压和微量白蛋白尿的2型DM患者，ACEI和ARBs类药物可延缓向大量白蛋白尿的进展。伴有高血压、大量白蛋白尿及肾功能不全[血肌酐>15 mg/L)(132.6 mmol/L)]的2型DM患者，ARBs 类药物可延缓肾病的进展。

　　3.4 减低胰岛素抵抗

　　胰岛素抵抗是诱发和加重DM患者AS的重要危险因素，改善胰岛素抵抗对防治DM大血管病变有利，尤其是减低DM前期胰岛素抵抗可明显减少DM患者的心血管危险性。近几年的研究发现，二甲双胍(DPP研究)、TZDs(DREAM研究)、阿卡波糖(STOPNIDDM研究)、那格列奈(NAVIGATOR)等均可通过减低胰岛素抵抗或降低血糖而预防由DM前期转为2型DM，从而有利于动脉粥样硬化性疾病的预防。

　　3.5 阿司匹林的应用

　　已患CVD或具有高危险因素的患者，如伴有高血压、血脂异常、肥胖、白蛋白尿(微量或大量)，有CHD家族史，30岁以上吸烟的2型DM患者，在无禁忌证的情况建议每天服用小剂量阿司匹林。

　　总之，老年人DM合并CHD患者的防治对于临床医生来说既是巨大的挑战，同时也蕴含着无限的机遇。2型DM本身CHD的危险性最大，但同时也可从对危险因素严格的干预中获得最大的益处。