浅析糖尿病的饮食疗法

　　作者：杨丽勤　　作者单位：大同市中医院,山西 大同

　　【摘要】为了探讨饮食疗法对糖尿病代谢的影响，本文通过对137例中老年糖尿病患者的饮食治疗做回顾性调查总结，并结合文献，着重对过去糖尿病饮食治疗存在的问题及患者对饮食治疗的种种误区做了进一步探讨。详细阐述了糖尿病饮食治疗的基本要点，提出了饮食治疗中热源质营养素新的比例关系，以及在控制总热量的前提下，提高碳水化合物的用量，并强调了膳食纤维在糖尿病饮食治疗中起了不容忽视的作用。具有一定的实用性和可操作性。该研究的结果对过去的饮食治疗提出了质疑，新的方法的临床验证对今后糖尿病的治疗无论从理论上还是临床上都有积极的指导意义。

　　【关键词】 糖尿病,饮食治疗,临床验证

　　饮食营养与人体健康关系密切，对糖尿病人尤为重要，糖尿病是一种病因不同的慢性内分泌代谢性疾病，由于体内胰岛素相对或绝对分泌不足引起碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，其特点是高血糖及尿糖。目前其发病机理尚未完全阐明，因此，尚缺乏有效的根治方法，其治疗主要包括饮食治疗、运动疗法、降糖药物三大措施。近代医家一致认为饮食疗法是所有糖尿病人的基础治疗，不论糖尿病的类型、病程长短、病情轻重，饮食治疗将贯穿始终。我科自2002年至2005年共收治中老年糖尿患者137例，临床采取以饮食治疗为主，运动治疗及降糖药物治疗为辅的现代综合治疗方法收到满意疗效。在此基础上结合文献对糖尿病饮食治疗做了进一步的探讨，指出了存在的问题，供同道参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　137例中，男94例，女43例;病程23 d～24 a，住院日数2 d～211 d;年龄45岁～75岁;经以饮食治疗为主的现代综合方法治疗，除5例死亡外，其余患者血糖均有下降，病情好转而出院。

　　1.2 饮食治疗的基本方案

　　理想的糖尿病饮食应该能维持满意的体重，纠正代谢紊乱，使血糖、血脂及尿糖尽可能接近人体正常生理水平，并能供给足够的能量和必须的营养成分，以改善患者的整体健康状况，预防和延缓急慢性并发症的发生。

　　1.2.1 营养素的供给

　　(1) 热量：每日所需热量取决于患者的营养状况、体重、性别和体力活动等情况。肥胖患者(超过标准体重20%)应控制摄入的总热量，而对体重较轻或虚弱的患者予以适当增加热量(见表1)。表1 糖尿病患者热能计算 (略)

　　(2) 碳水化合物：占总热量的50%～60%。本组临床资料表明，在控制总热量前提下，适当提高碳水化合物的摄入量并未引起血糖升高。

　　(3) 蛋白质：占总热量的15%～20%，对感染、营养不良及消耗性疾病，可适当增加至每日每千克体重1.2 g～1.5 g;其中优质蛋白质，如肉、乳品及豆制品应占1/3，以保证必须氨基酸的供给。

　　(4) 脂肪及胆固醇：脂肪一般占总热量的20%～25%，以选用植物油为宜，因其多含不饱和脂肪酸，可预防和减少糖尿病高脂血症及动脉粥样硬化的发生和发展。据报道核桃、花生所含的亮氨酸、精氨酸有刺激胰岛分泌胰岛素的功能，也可作为良好脂肪的来源，但因其含热量较高，宜适量。胆固醇的摄入量应限制在每日300 mg以内，含胆固醇较高的食物有动物内脏、鱼子、蛋黄等。

　　(5) 足量的膳食纤维：膳食纤维虽不含营养成分，但它具有降低血糖、改善糖耐量的作用，还可增加饱食感，能减少胆固醇在肠内的吸收，故我们采用含纤维素丰富的食物，如蔬菜、粗粮。

　　(6) 维生素和矿物质：维生素是维持肌体处于健康状态不可缺少的有机化合物，是糖、蛋白质和脂肪代谢中酶的辅酶。蔬菜可提供维生素、膳食纤维和矿物质(包括微量元素)，故在调配饮食中每日应不低于500 g蔬菜，但有些蔬菜含碳水化合物较高，如胡萝卜、蒜苗、豌豆、鲜藕，应予以限量;而大白菜、菠菜、油菜、西红柿、茄子、黄瓜、芹菜等含碳水化合物低可放心食用。同时应供给足够的钾、铬、钙、镁、锌等矿物质。铬是葡萄糖耐量因子组成成分，与糖耐量关系密切。一个胰岛素分子含有两个锌原子，故缺锌会影响胰岛素的活性。对钠盐要控制。

　　1.2.2 餐次分配

　　一般按早、中、晚各1/3或早1/5、中2/5、晚2/5方式安排。对脆性糖尿病(病情不稳定，易发生酮症酸中毒，有时可发生低血糖反应)及重型糖尿病患者，可采用少食多餐或临睡前加餐，避免发生低血糖反应。

　　1.3 注意事项

　　在计算膳食的营养成分时，应注意血中脂肪酸与葡萄糖安全比例。如果食物中脂肪酸含量超过葡萄糖含量的1.5倍以上，就有产生酮症酸中毒的危险。

　　2 讨论

　　2.1 饮食中热原质营养比例的变化

　　由于糖尿病是胰岛素不足或胰岛细胞代谢作用的缺陷所引起的葡萄糖、氨基酸及脂肪代谢紊乱的一个综合症。而又以血循环中葡萄糖浓度异常升高为基本特征。因此长期以来饮食治疗的重点放在严格控制碳水化合物上，这样势必造成蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养素的比例失衡。近年来的研究认为：饮食治疗应根据热源质营养素(碳水化合物、蛋白质、脂肪)代谢紊乱这一中心环节来进行。故在糖尿病饮食治疗中首先应确定总热量，在总热量确定的前提下，再考虑三大营养素的分配，并使热源质营养素三者之间保持适当的比例，以适应代谢的变化。

　　过去在糖尿病饮食治疗原则中，主张无论是否使用胰岛素治疗，均应严格控制碳水化合物用量，以免增加饭后血糖高峰。目前糖尿病饮食治疗中碳水化合物占总热量的比例有明显增高的趋势，我国达60%。国外对糖尿病饮食作了重新评价，限制碳水化合物和严格控制饮食种类对糖尿病患者已不在是一成不变的戒律。有人曾以含糖65%～85%的饮食进行研究指出：高糖饮食对轻型糖尿病患者可使体内组织对胰岛素的反应增高，使糖耐量改善;对于重型糖尿病患者，高碳水化合物使患者对胰岛素敏感性增加，而对胰岛素的需要量并不增加;高碳水化合物有降低胆固醇的作用，此点尚有争议。

　　本组临床资料表明在控制总热量的前提下，提高碳水化合物的用量，并未引起血糖增高。其理由：第一，目前已弄清胰岛素的需求与供给总热量的关系要比膳食中碳水化合物本身量的关系更加密切。由于体内其他机制相助，肝脏能从许多其他来源产生葡萄糖。现已证明只要热量摄入适当，无论需要不需要胰岛素治疗的糖尿病患者，对膳食中大量的淀粉是可以耐受的;第二，如果碳水化合物的水平是严格控制的，则制定这种膳食使其不含高脂肪和高胆固醇是很困难的[1]。故不必严格控制碳水化合物的用量。在提高碳水化合物的同时，保持总热量不变。若同时增加总热量会导致病情的进一步恶化。

　　蛋白质的供给量与正常人接近，占总热量的15%～20%，并使植物蛋白质占总量的51%。尽可能地利用大豆蛋白，以利于心血管疾病的预防和治疗。脂肪占总热量的20%～25%，以不超过30%为度。

　　2.2 重视脂肪的质与量

　　治疗糖尿病的目的之一就是防止和延缓心血管疾病的发生和发展，因此脂肪的质与量就是饮食治疗中应该重视的问题。据美国营养学会(ADA)统计，心脏的发病率，糖尿病患者为非糖尿病患者的2倍，而糖尿病本身就是心血管疾病的独立危险因子[2]。高血脂可使糖尿病患者冠心病的发病率增高。为了减少糖尿病患者并发心血管疾病，故对脂肪的质与量应预以控制。ADA建议：每日脂肪的摄入量占总热量的25%～30%或更低为宜。饱和脂肪酸(S)不超过10%，而多不饱和脂肪酸(P)应增加到约10%以上，P/S比值达到1～1.5为宜。含饱和脂肪酸较多的食物有、猪、牛、羊、黄油、奶油等动物油脂，含多不饱和脂肪酸较多的为豆油、花生油、芝麻油等植物油。

　　2.3 高纤维饮食疗法

　　目前对糖尿病的治疗，除高碳水化合物、低脂肪外，近年来人们对高纤维素膳食在糖尿病患者的应用颇感兴趣。流行病学的调查与研究提示，目前饮食过于精细而致膳食纤维摄入不足可能是糖尿病、冠心病、结肠癌、直肠癌等患病率升高的直接或间接原因。因此，改变饮食结构，添加膳食纤维已成为当前预防和降低糖尿病发病率的热门课题。国内外许多研究报道，膳食纤维有控制餐后血糖上升及改善葡萄糖耐量的作用，在这方面可溶性膳食纤维的效果要优于不溶性膳食纤维，前者还有利于血脂的改变。

　　关于膳食纤维对血糖的影响机制仍在研究中，可能是由于水溶性纤维延缓了胃排空时间，从而降低了肠内葡萄糖浓度，还可减少小肠对糖类的吸收，这可能是纤维包裹了糖类分子，使它们既与消化液隔离，又不能与肠粘膜直接接触;膳食纤维可增加组织对胰岛素的敏感性，影响肠道激素的释放，减少胰高血糖素的分泌，使葡萄糖代谢加强，维持血糖在较低水平等[3]。故在糖尿病饮食治疗中膳食纤维的重要作用是不容忽视的。

　　2.4 关于血糖指数

　　过去我们制定糖尿病膳食时，以食物成分中碳水化合物的含量为依据，这样做的结果忽视了这些来源于实验室的分析是体外资料，而实际上等量的碳水化合物，进入人体内所引起的血糖反应不尽相同，80年代，加拿大多伦多的JENKINS等人提出了血糖指数的概念，他们给健康受试者分别食用62种含碳水化合物的食物，然后测定其血糖指数。血糖指数(GI)测定的方法为：GI=(某食物等量碳水化合物的血糖面积/标准碳水化合物(葡萄糖或面包)的血糖面积)×100;结果显示：根块类蔬菜(如土豆)的血糖指数最高，谷类次之，豆类最低。显然GI比以往化学测定食物中的可利用的碳水化合物质含量更能真实地反映食物在体内的生理效应，用GI调整糖尿病饮食会更加准确。

　　2.5 提高蛋白质的生理效应

　　在胃肠道功能能耐受的情况下，主食中掺入适量的黄豆粉既可以提高蛋白质的生理效用，又可减轻饥饿感。因粮食中每百克含碳水化合物76 g，蛋白质10 g。而黄豆粉每百克含碳水化合物28 g，蛋白质40 g，含有粮食中较缺乏的赖氨酸，两者混合。通过蛋白质互补作用，提高蛋白质的生理效用。如果碳水化合物总量不变，混合食用可多吃些，对防止饥饿感有帮助。

　　2.6 饮食治疗要有持久性、科学性

　　糖尿病病是一种慢性长期的内分泌代谢性疾病，一经得病就要终身持续控制。这就决定了糖尿病患者不可能长期的住院治疗，一旦病情稳定，血糖、尿糖得到理想的控制就可出院。而出院后患者不能饮食控制将导致整个治疗的失败，因此医生在患者出院前应教会患者有关糖尿病的知识，出院后能坚持饮食控制，以享受与正常人一样的生活乐趣。另外，糖尿病饮食制订必须符合科学性，同时应强调个体化原则。

　　总之，在我国糖尿病饮食治疗虽然早已普遍采用，但仍存在着过多及过早使用降糖药物的情况，从而影响了饮食治疗的效果。据国内资料统计，单纯使用饮食治疗者仅占7%～10%。较国外为低[4]。分析其原因，可有如下几种：第一，医生对糖尿病饮食治疗的重要性认识不足，工作上缺乏认真细致，疗效不显，过早用药;第二，患者不理解饮食治疗的意义，不能严格配合，影响疗效;第三，患者不能长期坚持，病情反复，不得不用降糖药物。由此可见，饮食治疗，尤其是单纯饮食治疗还存在很多不足，有待于临床医生不断摸索提高，形成一套科学的管理办法。

　　【参考文献】

　　[1]关桂梧.现代营养学知识[M].北京:人民卫生出版社,1998:245.

　　[2]杜寿玢.糖尿病的营养治疗[J].中国糖尿病杂志,2005,4(3):232.

　　[3]毛晓明.糖尿病膳食纤维的合理摄取与自我安排[J].实用糖尿病杂志2004(6):17.

　　[4]中国生理科学营养学会. 营养学基础与临床实践[M].北京:科学技术出版社,1986:228.